Era uma placa muito engraçada...

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Estávamos combinados assim.
Placas moles para menores de 60 ou 65 anos. Pequenas, instáveis e moles.
Placas duras para acima de 65 anos ou 70 anos pAra frente. Grandes, estáveis e duras.
Mas o paciente acima, com 72 anos, tem uma placa grande e mole. Provavelmente instável, no bulbo. PrOvoca estenose de 50% na origem da interna.

Trombo na pulmonar

Atherosclerosis Imaging - Prognostically Useful or Merely More of What We Know?

Prashant Kaul, MD and Pamela S. Douglas, MD, FAHA
From the Division of Cardiovascular Medicine, and Duke Clinical Research Institute (P.K., P.S.D.); Duke University Medical Center, Durham, NC.
Circulation: Cardiovascular Imaging. 2009;2:150-160
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Este deve, portanto, ser o sustentáculo da prática contemporânea. No entanto, dado o apoio da atual prática clínica, orientações para o uso de pontuação e C-IMT em pacientes selecionados com um risco intermediário (Score de Framinghan), já está claro que é a forma mais eficaz usar essas técnicas para assegurar uma ótima prevenção da doença nos grupos de paciente para os quais não existem provas suficientes de risco elevado. Afinal, a prevenção primária, por definição, visa evitar o desenvolvimento da doença e não apenas as suas manifestações.
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Veja quem afirmou isso...

Quinta é dia de SOCESP 2009

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Começará na Quinta o congresso paulista.
Será um bom congresso, como sempre.
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Espero por vocês lá.
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14h15 – 14h35
MAIOR PREVALÊNCIA DE DISFUNÇÃO DIASTÓLICA DO VENTRÍCULO ESQUERDO EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE LESÃO DA MEDULA ESPINHAL

Three-Dimensional-Wall Motion Tracking

Three-Dimensional-Wall Motion Tracking: A New and Faster Tool for Myocardial Strain Assessment: Comparison With Two-Dimensional-Wall Motion Tracking
JASE Volume 22(4), April 2009, p 325–330
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Conclusions:: Three-dimensional WMT provides a faster, more complete, and similar analysis to assess LV longitudinal and radial strain compared with 2D WMT. Thus, 3D WMT is a potential clinical bedside tool for quantifying myocardial strain.
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Three-dimensional WMT provided complete radial and longitudinal LV strain information, similar to 2D WMT (P = NS), but it was less time consuming: the times for acquisition and analysis were 14.0 ± 1.9 minutes with 2D WMT and 5.1 ± 1.1 minutes with 3D WMT (P < .001).
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Veja a importância da informação acima. Um exame com 2D leve 10 minutos a mais para a aquisição da imagem que o método 3D
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Primeira justificativa econômica válida para a aquisição de um 3D para ecocardiografia.
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Com economia de 10 minutos por exame, dá para fazer 1 exame a mais por hora, 8 exames a mais por dia.

The Drunkard's Walk

Scientific Evidence and Medical Practice: The “Drunkard's Walk”
Arch Int Med Volume 169(7), 13 April 2009, p 649–650
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The Drunkard's Walk: How Randomness Rules our Lives, Leonard Mlodinow.
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In his recent book “The Drunkard's Walk: How Randomness Rules our Lives, Leonard Mlodinow describes how humans are notoriously bad at, and often even averse to, the straightforward use of data and probability in making daily judgments. This characteristic is not restricted to certain educational levels, sexes, or professions.
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Como exemplo, na medicina, em 1991, foi estimado que apenas 15% das intervenções médicas eram embasadas em sólidas evidências científicas. Uma revisão mais recente mostrou uma variação de 11% a 70% das condutas com respaldo sólido.
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É um exercíco interessante esse:
Pegue um papel e escreva os últimos 10 conselhos ou condutas médicas que você tomou recentemente e veja quantas são fortemente embasadas em pesquisas.
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Surpreso?!?

Quanto pior a diástole, pior o refluxo mitral.

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Diastolic dysfunction and left atrial enlargement as contributing factors to functional mitral regurgitation in dilated cardiomyopathy: Data from the Acorn trial.
Am Heart J Volume 157(4), April 2009, p 762e3–762e10
Park, Seong-Mi MDa; Park, Seung Woo MDb; Casaclang-Verzosa, Grace MDc; Ommen, Steve R. MDc; Pellikka, Patricia A. MDc; Miller, Fletcher A. Jr. MDc; Sarano, Maurice E. MDc; Kubo, Spencer H. MDd; Oh, Jae K. MDc,*
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"These findings suggest that LA enlargement caused by advanced diastolic dysfunction may contribute to causing significant MR by augmenting mitral annular dilatation in DCM"
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The severity of functional MR in this patient cohort was correlated most significantly with the mitral valvular tenting area, which was in turn more closely related to mitral annular size and diastolic dysfunction severity than to LV volume. Diastolic dysfunction, therefore, appears to be an important contributing factor for development of MR in patients with DCM, probably by causing enlarging of the LA volume and the mitral annulus and subsequent augmenting of the tenting area.
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Use o tradutor no alto da página

Só faltava essa, ecocardiografia no celular.

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Pausa para (não fumar) um cigarro.

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Uma informação global do consumo de cigarros muito interessante.
Passe pelos países e veja o absurdo consumo de cigarros entre homens e mulheres.
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O cigarro é um fator de risco determinante para a espessura da carótida e para placas.
Em pessoas abaixo de 65 anos, o tabagismo aumente a carótida em 0,1-0,2 mm.
É muito!

TOMO de coronária é observador dependente ?!?!?

The interobserver variability for plaque burden and plaque volume measurements between readers on 64-MDCT was high at 32.7% and 30.4%, respectively.
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Assessment of nonstenotic coronary lesions by 64-slice multidetector computed tomography in comparison to intravascular ultrasound: evaluation of nonculprit coronary lesions.
J Cardiovasc Comput Tomogr. 2009 Jan-Feb;3(1):24-31. Epub 2008 Dec 25

Ver a coronária é isso, radiação usada para imagem definitiva.

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Exame de ultra-som intra-coronário.
Demonstração clara das lesões e extensões, mesmo em porções distais da coronária.

E se o Eugenio Picano estiver certo?

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Figura do livro do Picano lançado em Fevereiro de 2009.
Leia com atenção que a figura explica tudo!

Picano E.

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Dr Eugenio Picano, MD PhD
Editor-in-Chief
CNR Institute of Clinical Physiology
Cardiac Ultrasound and Stress Echo Laboratory
Via Moruzzi
Pisa
Italy
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Picano publicou 23 artigos nos últimos 15 meses, veja aqui.
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Publicou o livro acima, muito bom.
Vale a pena ter.
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Veja agora a entrevista que ele deu sobre risco radiológico.
Leitura não recomendada para médicos que usem radiação em seus exames.
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Reproduzo aqui com a tradução bem mais ou menos do google translate:
"Medscape: Como é grande o risco incorrido em algumas das mais comuns exames radiológicos, em comparação com outros riscos da vida quotidiana?

Dr. Picano: Por exemplo, uma tomogram computadorizada (TC) corresponde a cerca de 400 radiografias de tórax, o que implica um risco semelhante ao fumar 700 cigarros. Aqui, temos um paradoxo: na Europa, quando você compra um maço de cigarros que são confrontados com um grande, arrojado, e fúnebre preto aviso afirmando que "Fumar prejudica gravemente a sua saúde" ou "Você pode morrer de fumar", então você tem uma cintigrafia com tálio, e não dizendo que a longo prazo o risco corresponde a fumar 1400 cigarros."

ESAOTE é a marca preferida do leitor

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A ESAOTE é a vencedora da enquete "marca preferida".
Seguida de perto pela GE.
Bem de longe pela Philips.
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O que significa?
Sabemos que a GE é líder do mercado, vende mais que os outros todos juntos, eu acho.
Sabemos que a ESAOTE mudou de mão recentemente.
Sabemos que a Philips comprou outrora a melhor máquina, a ATL.
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Cada empresa têm uma estratégia, esse blog têm seus leitores fiéis, mas satisfação com a marca que comprou, isso é pessoal.
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Veja quantas pessoas visitaram o blog e quantas votaram.
É mais que os 5% de votantes de grandes portais da internet.
Obrigado!

Camada íntima-média ou parede arterial?

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B-mode ultrasound images of the carotid artery wall: correlation of ultrasound with histological measurements
G. Gamble, a, , B. Beaumontb, H. Smitha, J. Zorna, G. Sandersa, M. Merrileesb, S. MacMahona and N. Sharpea
Atherosclerosis
Volume 102, Issue 2, September 1993, Pages 163-173
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Artigo antigo, mas muito bom, comparou as medidas de ultra-som das camadas da parede arterial, como na aula acima, e mostrou:
- Parece que estamos medindo mais as 3 camadas( íntima+média+adventícia) do que propriamente a íntima-média.
Pignoli, que descreveu o método "íntima-média", não deve ter gostado.
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O que está sendo medido de fato parece ter pouca importância agora que o marcador é aceito quase que mundialmente.
Quando a indústria farmacêutica passou a usar o IMT, o método deslanchou.
A medida, feito nos padrões atuais, revela o estado atual da doença arterial crescente, também chamada Aterosclerose.
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O que incomoda os conservadores, é que não sabem lidar com a Aterosclerose.
Placa sim, eles dominam.
Tendo pelo menos 51% de obstrução então, stent ou ponte nela!
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Uma doença que começa na adolescência, insidiosa e inevitável, responsável pela claudicação, infarto ou AVC daqui a 20-30 anos, essa ninguém sabe tratar.
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Ou acham que sabem, vide JUPITER, mirando no Colesterol como eterno vilão.
Embora saibam que uma placa tem sempre, Linfócitos, Macrófagos e Colesterol.
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Sabe quando se vai caçar perdizes com o cão perdigueiro e acaba acertando o cachorro?
Pelo menos você não volta de mãos vazias da caçada...

Até que não foi tão ruim assim... Aprovados DEPECO 2009

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Procure seu nome aqui

Trombo direto da Índia

Agora o Eco também têm "Rosquinha"

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Depois de 3 décadas de críticas a medicina nuclear por suas famigeradas "Rosquinhas" no exame de perfusão, não é que geramos agora nossas próprias!

3D de verdade, da Siemens

PISA: Aula de como fazer...errado!

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PISA= "Proximal Isovelocity Surface Area"
Isovelocidade significa velocidade igual, no caso, na área.
Notem que é medida uma área em que a velocidade não é de fato igual.
Seria mais uma PASA = Proximal Anisovelocity Surface Area.
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A primeira vez que vi o método foi em 1997, era muito difícil de usar nos aparelhos da época.
No vídeo, em 2008, com um Vivid 7(!!!!), em aula demonstrativa, não conseguem fazer direito.

Da série: Sei ecocardiografia, entendo cardiologia.

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O cardiologista trata de Insuficiência cardíaca durante toda sua vida profissional.
Faz diferença entender o exame acima, com fração de ejeção de 25 %???
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Vejo pacientes em choque cardiogênico, na UTI, em uso de Noradrenalina.
Você consegue entender o uso de uma droga que aumenta o trabalho e a resistência a ejeção de um coração como o acima?
Duvido que um Cardio-Eco-Intensivista aumente a pós carga de um coração assim.
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Mais exemplos virão...

Exame de rotina do aluno Echotalk

. É mais fácil entender de cardiologia quando se faz ecocardiografia!

Política de comentários do blog

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Os comentários são uma grande contribuição ao blog.
Menos de 5% dos leitores fazem comentários em blogs, segundo o blog dos blogs.
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Esse blog, especialmente, pode ser muito crítico com pessoas e empresas.
Coloco meu nome e localização para responder às reações, e isso me permite continuar.
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Quando o comentário contiver alguma crítica mais direta, mesmo que não use diretamente o nome, mas indique meios de identificação, só posso publicá-lo se o autor colocar o nome completo e email, que será oculto para a publicação.
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Obrigado!

Endocarditis Secondary to Microsporidia

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Cabo de marca passo com vegetação gigante.
(Circulation. 2009;119:e386-e388.)

Caso repetido para reforçar a tese

Prolapso ainda é assunto.

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Disseram que um palestrante do DIC 2009 improvisou uma aula sobre Prolapso no último congresso com argumento de não ter muito o que falar sobre prolapso da valva mitral.
Não vi a cena, mas sinto muito ter perdido.
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No pubmed.com , contei 40 artigos, pelo menos, sobre prolapso no ano de 2008.
Parece que tem bastante gente pesquisando o assunto...
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Nosso grupo também pesquisa.
Primeiro, a relação do tamanho da aorta e do átrio esquerdo no corte paraesternal, quando a aorta é maior ou igual ao átrio, devido ao abaulamento da parede anterior do átrio.Defendemos seu uso como critério de PVM.
Segundo, a presença do PVM e sua relação com baixo IMC, já demonstrada em estudos anteriores, mas não foi ainda explicada.
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Existem mais mistérios entre o PVM e o Eco do que julga a nosa vã filosofia.

O mistério da pós venda.

Por que a pós venda de aparelhos de ecocardiografia é tão ruim?
Fazendo um paralelo com a venda de carros, em Campinas, 4 grandes empresas dominam a venda de diversas marcas.
Na maior delas, o pós venda é péssimo. De fazer monge budista xingar e apedrejar.
Perguntei ao vendedor, um amigo, se isso não seria prejudicial para vendas posteriores.
Ele respondeu que pesquisas mostram que, em média, o comprador volta à loja a cada 3-4 anos.
Um prazo muito longo para uma empresa que está preocupada com o mês que vem, no máximo, o ano que vem.
E que o preço é o maior determinante da venda, independente do serviço.
Resumindo, é melhor vender agora, negociar um bom preço e depois, um abraço!
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Não parece ser exatamente o que fazem as empresas de aparelhos de ecocardiografia?

Anatomia não é função

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Agora estão comparando os resultados do Ecostress com os laudos de tomografia.
Pergunto logo:
Atingiu a frequência cardíaca menor que 65 bpm?
Não é um detalhe, é muito importante.
A Tomografia de coronária é um pós processamento, o laudo demora de minutos a horas para ser dado.
Pós processamento pode tornar a Hortência bonita! ( Para quem se lembra da revista...)
Mas vamos supor que a técnica foi bem aplicada.
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O exame com stress mostra o lado funcional da lesão coronária, se houver.
A tomografia mostra a anatomia da coronária.
Não podem ser comparadas lado a lado.
Devem concordar na maioria dos casos mas não na totalidade.
A tomografia anda discordando bastante do cateterismo também, mas aí já é mais estranho...

Imagem de pico é a melhor imagem de stress

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Defendo o eco de esforço desde 1998.
Acredito ser a modalidade a ser executada em 90% dos pacientes.
Fiz milhares de exames de esforço com eco na bicicleta horizontal.
É um modelo de bicicleta comercial, barato, baixa manutenção e pode ser adquirido pela internet.
Fácil, baixo custo, replicável e de ensino simples.
Chego a ficar sem jeito com os alunos de ecostress, eles parecem esperar por uma mágica...
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O colega da Espanha, Jesús Peteiro, deveria ser a última pessoa com quem eu entraria em desacordo.
Temos mais pontos em comum que pontos discordantes.
Distantes, e em diferentes países, defendemos a mesma modalidade e a mesma máxima:
" A imagem do pico do esforço é a melhor imagem para avaliação da presença de isquemia miocárdica"
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Direito de resposta: concedido!

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Nosotros tenemos una bici supino y un treadmill

Pero, prácticamente solo hacemos imagen en pico de ejercicio en treadmill

Razones para preferir imagen en pico de ejercicio en treadmill a la imagen de postejercicio en treadmill así como a la bicicleta.

-Mayor sensibilidad de la imagen pico (con igual calidad de imágenes para diagnostico que en el postejercicio, esto es planos apicales).
-Mayor claridad en el diagnostico (con imagen pico las disinergias se ven realmente, por ejemplo un paciente con un score de motilidad de 1.25 en el postejercicio tendrá un score motilidad de 1.50 en la imagen de pico de ejercicio).
-Prácticamente todos los pacientes que pueden hacer ejercicio pueden caminar, pero no todos saben andar en bicicleta. Si haces sólo bicicleta un numero considerable de pacientes que no pueden/saben andar en bicicleta tendrán que ir a stress farmacológico. La reconversión a eco farmacológico es de <1% en nuestro centro. Además con bicicleta se tarda más, y el consumo de O2 es menor así como la isquemia.
-Menos prisa para tomar las imágenes en contraste con la ventana de tiempo limitada para eco de post-ejercicio, que debe ser de menos de 1 mto (pero en 10 secs puede haber recuperación¡¡¡)
-La imagen es posible durante el test para evaluar síntomas/cambios ECG dudosos, así como evaluar la conveniencia de parar el ejercicio.

……etcétera


“Qualquer método diagnóstico deve ser simples o suficiente para ser executado por médicos com habilidade comum”

Nada nos parece más simple y lógico que evaluar al paciente cuando tiene mas isquemia, no cuando se le ha pasado toda o parte, lo mismo que se hace con la bicicleta. Esta habilidad común para eco en pico en treadmill se adquiere en 1 mes en el caso de residentes o cardiólogos entrenados en ecocardiografia simple. De todos modos existen métodos complicados que realizados por gente entrenada hacen que la sensibilidad de la prueba mejore, con el consiguiente beneficio para sus pacientes (por ejemplo eco de percusión).

“Habilidades superiores são requesitos de métodos que não serão replicados e cairão no esquecimento”

¿Caerá la eco de ejercicio en el olvido? Puede ser. Mientras tanto conseguiremos un mejor diagnostico y estratificación de nuestros pacientes con imagen en el pico de la isquemia.


*Hablando de sensibilidad

La sensibilidad del eco de estrés depende de muchos factores.
Importante: nº de sujetos con IAM previo que se incluyen (por tanto posibles anomalías contráctiles, por tanto eco positivo). También medicaciones, criterios de terminación..ect.
De todos modos el juicio sobre la capacidad diagnostica de una prueba se basa también en especificad pues las pruebas muy sensibles lo pueden ser a base de mermar la especificidad.


Jesus Peteiro
Imagen Cardiaca
Hospital Universitario de A Coruña
España

ECO DE STRESS : MODO DE PROVOCAÇÃO

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O primeiro estudo com stress induzido e ecocardiografia usou a bicicleta.
A utilização de stress farmacológico veio depois e passou a predominar por um argumento muito simples:
As imagens obtidas com o stress farmacológico eram de melhor qualidade.
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O ecocardiograma é um exame de imagem, por princípio, e deve buscar a melhor imagem possível, principalmente no eco de stress. O laudo é dado de modo qualitativo e depende da qualidade da imagem.
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Ninguém negava que o esforço é melhor para induzir isquemia. Tratava-se de uma questão técnica de obtenção do exame.
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Com o avanço dos aparelhos e da segunda harmônica, ótimas imagens passaram a ser obtidas ao esforço em bicicleta e no pós esforço da esteira.
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Hoje as diretrizes são claras, o esforço físico é o melhor indutor de isquemia e deve ser usado em todos os pacientes aptos ao exercício.
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Eu prefiro a bicicleta, pela facilidade de obter imagens o tempo todo e por ter ensinado mais de 30 ecocardiografistas sem nenhuma dificuldade.
Mas não descarto a esteira, por ser de fácil execução também.
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Qualquer método diagnóstico deve ser simples o suficiente para ser executado por médicos com habilidade comum.
Habilidades superiores são requesitos de métodos que não serão replicados e cairão no esquecimento.

Eco de esforço em esteira com imagens do pico do exercício.

Comparison of Peak and Postexercise Treadmill Echocardiography with the Use of
Continuous Harmonic Imaging Acquisition
(J Am Soc Echocardiogr 2004;17:1044-9.)
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All EE was performed and analyzed by an expert
physician echocardiographer (6000 EE) blind to clinical
history, electrocardiography, and coronary angiography.
Rest and post-EE, and rest compared with peak EE, were
analyzed for every patient from optic disk–stored images
on separate days.
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Sensitivity for CAD was higher with peak imaging (92% vs 77%, P < .001)
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Na tabela acima, da diretriz de ecostress americana, 7 estudos com eco de esforço em esteira e imagens pós esforço, tem sensibilidade superior a encontrada no estudo acima, sendo apenas 3 estudos concordantes.
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PALAVRAS DO AUTOR:
Imaging during peak exercise may require a greater degree of expertise than postexercise imaging and may limit the application of the technique.
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Continua...

Eco de stress na esteira: Polêmica!

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‘When a treadmill test is performed, scanning during exercise is not feasible’
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European Association of Echocardiography Guidelines on Stress Echocardiography recently published in both European Heart Journal1 and European Journal of Echocardiography
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Isso irritou muito o autor abaixo, vejam:
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we have previously demonstrated that peak treadmill exercise echo is feasible,3–5 with greater sensitivity (92 vs. 77%) and similar specificity to post-exercise treadmill echocardiography for the detection of coronary artery disease when modern technology that should include continuous harmonic imaging acquisition is available.3 Furthermore, we also reported the value of peak treadmill exercise imaging for the detection of multivessel disease, when compared with post-exercise treadmill imaging.
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Jesús Peteiro
Unit of Echocardiography and Department of Cardiology; Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC); A Coruña; Spain.
Alberto Bouzas-Mosquera
Unit of Echocardiography and Department of Cardiology; Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC); A Coruña; Spain
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Eles realmente publicaram artigo de eco de esforço em bicicleta com imagens durante o esforço!!!!
Peteiro J, Garrido I, Monserrat L, Aldama G, Calviño R, Castro-Beiras A. Comparison of peak and postexercise treadmill echocardiography with the use of continuous harmonic imaging acquisition. J Am Soc Echocardiogr (2004) 17:1044–1049.

POR DENTRO DO ACC 09, MESMO ESTANDO DE FORA.

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AQUI você pode acompanhar os assuntos mais importantes apresentados no ACC 09.

CASO RARO DE ECOCARDIOGRAFIA

UNIMED Campinas e as carótidas

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Nossa cooperativa anda com mania de grandeza.
Há alguns anos lançou uma regra que mudava a anatomia humana: Determinava que o exame de carótidas não têm dois lados.
Isso mesmo, a lateralidade, achado anatômica obrigatório para territórios vasculares, não existe para a empresa. Médicos assinaram a norma!
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Onicientes e insatisfeitos, resolveram agora extender seus poderes divinos e determinaram que o exame deve ser feito apenas a partir dos 60 anos.
Ótimo, um exame que serve para a prevenção de Infarto e AVC, realizado apenas na idade de realmente ter o evento!
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A Aterosclerose do usuário de Campinas só é permitida tardiamente, e não ousem desobedecer!

DIÁRIO DE UM CUCARACHA 2: ECHOTALK ESCOLA NOS E.U.A

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Estamos submetendo um artigo ao JASE, normal.
Fazem sugestões, seguimos, e tentamos a aceitação.
Mas o comentário abaixo me chamou a atenção:
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We share reviewer #1's surprise that a single individual could perform
18,000 echocardiograms over a roughly 6 year period. We wonder how a
single physician could perform such a large number of examinations in
addition to his other presumed patient care duties and still give
sufficient attention to the technical demands of performing quantitative
echocardiography.
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Eles mesmo fizeram a conta para uma jornada de trabalho de 8 horas diárias, menos que a realidade do médico brasileiro.
Dava um exame a cada 26 minutos.
Alegam que não é possível fazer um exame bem feito em 26 minutos.
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Quantos minutos são necessários para um exame perfeito, para os americanos?
40, 50, 60 ou talvez 120 minutos?
Supondo então que eles fazem 1 exame a cada 60 minutos, perfeito.
Como explicar que 17% das morte súbitas em esportistas nos EUA foram por origem anômala das coronárias?
Sim, todos tinham realizado ecocardiograma na América...
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Sinto saudades do Feigenbaum como editor do JASE!
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Está na hora de abrir uma Echotalk Escola nos EUA para ensinar a fazer um exame completo e bem feito em 20 minutos?