Doença de Uhl ao ecocardiograma.

Para meu amigo Halim, que disse que o ecocardiograma transtorácico não serve para nada na Doença de Uhl.

Vamos usar mais o índice Espessura Relativa da Parede

Differential impact of left ventricular mass and relative wall thickness on cardiovascular prognosis in diabetic and nondiabetic hypertensive subjects
Am Heart J Volume 154(1), July 2007, p 79e9–79e15

Conclusion: Em paciente hipertensos com DM tipo 2, o índice de espessura relativa do VE é um preditor independente de risco cardiovascular.

Um dos índices mais fáceis de calcular ao ecocardiograma e tão pouco valorizado!
Vou colocar de forma automática na próxima versão do ECOLAUDO.

Quem sabe faz, quem sabe muito ensina!!!

Um pouco fora do assunto de Ecocardiografia mas, valendo como ensinamento.
Assista a essa aula dada em Campinas.
Veja que didática!
Aula

Da Aterosclerose à Aterotrombose 9

Temos várias rupturas de placas ao mesmo tempo!
O estudo de ultra-som intra-coronário acima mostrou que em pacientes com angina instável, ALÈM da placa culpada, existe uma chance de 70% de haver outra ruptura.E assim vai... Isso quando acertamos a placa culpada.

Eco de Esforço na Estenose Aórtica

A dúvida na indicação cirúrgica de troca valvar aórtica em paciente assintomático, mas com área valvar pequena(<0.75), pode ser resolvida pelo eco de esforço.
Veja como a variação >18mmhg no gradiente médio é marcadora de grande risco de eventos desfavoráveis.

AORTA BICUSPIDE

Qual a conduta nesse caso?

Guia para apresentação oral

Veja que interessante essas dicas, na próxima palestra que for assistir, faça o jogo dos sete erros de apresentação do palestrante!!!

Baixe o powerpoint aqui

Da Aterosclerose à Aterotrombose 8

Os métodos de imagem não nos permitem diferenciar entre placas com alto grau de inflamação(instáveis) e placas com baixo grau de inflamação(estáveis).

SUPER HARMÔNICAS

Você leu abaixo sobre a segunda harmônica, agora já uma velha conhecida do ecocardiografista.
Agora estão conseguindo captar também as outras harmônicas, as chamadas super harmônicas, o que melhorará em muito a imagem e o exame de perfusão com microbolhas.

SAIBA MAIS AQUI

SEGUNDA HARMÔNICA

Do livro "Diagnostic Ultrasound Imaging' do Thomas Izabo

QUARTA FEIRA SONOCHATA 2

As imagens acima foram captadas no mesmo momento e posição, mas uma delas está usando a "incrível segunda harmônica" deste portátil.
Você é capaz de dizer qual?

Fácil de fazer

Exame com contraste de microbolhas.
Clínica de médio porte.
Equipamento de emergência obrigatório (mesmo do ergométrico).
Acesso venoso periférico.
Médico com treinamento em Ecostress.
Equipamento médio ( Vivid 3).

Só isso.

Da Aterosclerose à Aterotrombose 7

Agora sabemos que todos temos placas na coronária.
Várias placas!!!
O desenho acima mostra os diferentes estágios das dezenas de placas presentes em nosso corpo.
Só sabemos tratar a placa tipo G, o restante é melhor não mexer.

UMA ESTRANHA DIRETRIZ.....

Clique na figura acima para ler a diretriz de Ecocardiografia Contrastada.
Confusa, não?
Talvez o uso de contraste seja complicado demais para os ecocardiografistas...
Talvez quem usa o contraste e escreve as diretrizes não saiba explicar melhor...

Tomo como exemplo o uso de contraste na tomografia e ressonância.
Sem mistérios, rotina do serviço.
Por que na ecocardiografia ficam com toda essa pompa?

Da Aterosclerose à Aterotrombose 6

E se pudéssemos enxergar as placas em vivos? Podemos.
O estudo acima realizou a coronarioscopia, método de visão direta das coronárias, em pacientes com angina instável.
Veja o gráfico, fora a placa culpada, foram vistas mais de 3 placas "amarelas" por coronária. E em toda a extensão da coronária.
Placas amarelas representam áreas de fina capa e núcleo lipídico, placas consideradas "moles".

Da Aterosclerose à Aterotrombose 5

Todos nós temos placas nas coronárias. Várias placas em vários estágios, como vemos no estudo acima.
Essas placas vão evoluir, com certeza. O que podemos fazer é interferir na velocidade de progressão e melhor, diminuir a chance de uma progressão abrupta!

Contraste expontâneo e trombo no Ae

Vejam como não precisa de microbolhas quando a estase é grande!
Conforme o Shear stress, a viscosidade do sangue muda, o chamado efeito "catchupt".

Shear stress

Note as microbolhas "raspando" a camada íntima da carótidas.

Da Aterosclerose à Aterotrombose 4

Sendo a Aterosclerose uma doença inflamatória, por que não bloqueamos a inflamação e controlamos a doença?
Veja na figura a complexidade das vias inflamatórias, muitas delas envolvidas na proteção do indivíduo à infecções e neoplasias.
Além disso, a Aterosclerose é uma infamação de baixo grau e crônica, o que significaria uma intervenção permanente nas vias inflamatórias.

Da Aterosclerose à Aterotrombose 3

Calor, rubor e dor.
A tríade de inflamação mostra uma face na coronária.
A medida da temperatura na placa mostra o grau de inflamação em cada estágio da doença.

Da Aterosclerose à Aterotrombose 2

A inflamação modifica o endotélio.
A primeira figura mostra o endotélio íntegro.
A seguir, vemos a adesão de monócitos após a exposição de moléculas de adesão,
Provocando mudança na aparência do endotélio e mais adesão e infiltração de monócitos.

Microbolhas nas carótidas

Veja como as microbolhas demonstram o fluxo diferenciado para a carótida interna e externa.

Da Aterosclerose à Aterotrombose 1

Angina
A figura acima é conhecida, paciente masculino de meia idade, sobrepeso, frio, tabagista, esforço fisico e após alimentação.
Todos os fatores que levam a aterosclerose e sua manifestação aterotrombótica.
Todos? Não.
Faltava a inflamação, simbolizada pelo nariz vermelho acrescentado a clássica figura!

Forças que atuam nas carótidas.

O fluxo diferenciado diminui o shear stress e pode ficar assim.

POR QUE TANTA DOENÇA NA CARÓTIDA?

Como é bom estar certo, mesmo sem saber! :o)

Release of cardiac bio-markers during high mechanical
index contrast-enhanced echocardiography in humans
European Heart Journal (2007) 28, 1236–1241


Há dois anos defendo o protocolo do Morcerf por economizar microbolhas, além disso, só realizo o ecostress com dobutamina com microbolhas fazendo infusão de microbolhas apenas no repouso e pico do teste.
Gastava menos microbolhas, acreditava.
Agora sei que gasto menos miocárdio! O tempo de exame prolongado e o índice mecânico utilizado podem aumentar troponina...

" Ahh Mallarmé, a carne é triste e niguêm te lê.
Tudo existe para acabr em TV." Augusto de Campos.

MAIS NÃO COMPACTADO IMPOSSÍVEL!

Figure 1 Representative examples at two-dimensional echocardiography of the spectrum of left ventricular (LV) functional and morphological impairment
in isolated ventricular non-compaction. (A) Non-compaction involving the entire apex in a patient with normal end diastolic LV volume (with an overall
picture that can mimic apical hypertrophic or obliterative cardiomyopathy); (B) non-compaction limited to the posterior wall in a patient with nearly normal
end diastolic LV; (C) non-compaction involving the apicolateral wall in a patient with mildly dilated cardiomyopathy; (D) non-compaction involving the
apicolateral wall in a patient with severely dilated cardiomyopathy. LA, left atrium; LV, left ventricle; RA, right atrium; RV, right ventricle.




Wide spectrum of presentation and variable outcomes of
isolated left ventricular non-compaction
Heart 2007;93:65–71.

Aterosclerose

Todo mundo têm aterosclerose, mas a velocidade varia muito!

Quanto mais PCR mais espessamento da íntima-média!

When CRP was elevated (>3 mg/L) among those with detectable atherosclerosis on ultrasound, there was a 72% (95% CI, 1.46 to 2.01) increased risk for CVD death and a 52% (95% CI, 1.37 to 1.68) increased risk for all-cause mortality.


Muito interessante, quanto mais inflamação, mais a íntima-média estará espessada e maior será o risco!

veja o texto completo

Usado para negócios dimensionados.

Um colega me perguntou como montar um serviço de ecocardiografia em seu consultório.
Atende 150 consultas por mês.
Dependendo da complexidade dos casos, deve gerar 30 a 50 ecos por mês com mais 10 carótidas.
Algo como 50 exames e um faturamento de 6.000,00 reais por mês, um lucro de pelo menos 3.000,00 reais por mês, 36.000,00 por ano.
Dá para comprar um aparelho usado na faixa de 50.000,00 e pagar o investimento em 1 ano e 4 meses.
E ainda, o vizinho de sala é pneumologista, no prédio tem um cardiologista e um clínico geral sem aparelho de eco...
Amigo, o que você está esperando?!?!

Mande embrulhar!

Avante com o contraste na sala de emergência!

Myocardial Contrast Echocardiography for Distinguishing
Ischemic From Nonischemic First-Onset Acute
Heart Failure
Insights Into the Mechanism of Acute Heart Failure
Roxy Senior, MD, DM, FRCP, FESC; Raj Janardhanan, MD, MRCP;
Paramjit Jeetley, MBBS, MRCP; Leah Burden, BSc
Background—Distinguishing ischemic from nonischemic origin in patients presenting with acute heart failure (AHF) not
resulting from acute myocardial infarction has both therapeutic and prognostic implications. The aim of the study was
to assess whether myocardial contrast echocardiography (MCE) can identify underlying coronary artery disease (CAD)
as the cause of AHF.
Methods and Results—Fifty-two consecutive patients with AHF with no prior clinical history of CAD and no clinical
evidence of acute myocardial infarction underwent resting echocardiography and MCE both at rest and after
dipyridamole stress at a mean of 9
2 days after admission. All patients underwent coronary arteriography before
discharge. Of the 52 patients, 22 demonstrated flow-limiting CAD (50% luminal diameter narrowing). Sensitivity,
specificity, and positive and negative predictive values of MCE for the detection of CAD were 82%, 97%, 95%, and
88%, respectively. Among clinical, ECG, biochemical, resting echocardiographic, and MCE markers of CAD, MCE was
the only independent predictor of CAD (P0.0001). Quantitative MCE demonstrated significantly (P0.0001) lower
myocardial blood flow velocity reserve in vascular territories subtended by 50% CAD (0.59
0.46) compared with
patients with normal coronary arteries (1.99
1.00). However, myocardial blood flow velocity reserve in patients with
no significant CAD was significantly (P0.03) lower compared with control (2.91
0.41). Myocardial blood flow
velocity reserve correlated significantly (P0.0001) with increasing severity of CAD.
Conclusions—MCE, which is a bedside technique, may be used to detect CAD in patients presenting with AHF without
a prior history of CAD or evidence of acute myocardial infarction. Quantitative MCE may further risk-stratify patients
with AHF but no CAD. (Circulation. 2005;112:1587-1593.)

Quando nós usaremos essa ferramenta no PS ?
Fiz a proposta ao fabricante de microbolhas há 1 ano e meio e naaaaaada.
Acho que vou montar uma fábrica de contraste brasileira, alguém se habilita?

Quantificação é qualificação?

VIDE0

Empresas lançam métodos interessantes de quantificação. Parece que a medida "quase" exata da fração de ejeção e da contratilidade segmentar ficará mais reprodutível.

O que emperra os métodos é a qualidade da imagem, por mais que melhore, ainda existirão janelas ruins ao ultra-som.
Nesse quesito, a tomografia + de 64 está avançando rapidamente, não fosse o problema da radiação, o Eco e RM estariam condenados.

Abraço