Ecocardiografia: Método de imagem ou de memória? Mais um massacre na prova do título

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Novos nomes e métodos antigos, essa é a rotina da prova do título de ecocardiografista.
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Prova que testa mémoria, não conhecimento da técnica. Questões sobre métodos que são usados por 5% dos ecocardiografistas brasileiros...
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Prova longa, perguntas de demorada interpretação, algumas confusas...
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Seguimos barrando ecocardiografistas bons, elitizando um método que precisa se popularizar para sobreviver!
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Quem vai ter coragem de mudar essa prova?
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Quando o Ateroma é móvel, é preciso informar.

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Estudo mostra a forte correlação do ateroma com mobilidade e eventos embólicos.
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A pesquisa de ateroma da aorta, relegada a um segundo plano, sempre foi importante clinicamente.
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Ainda com dúvidas no TEE?

Aqui, aula!

Tudo o que você precisa saber dos cortes do TEE

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Aqui, mais fácil, impossível
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Nem tudo que NÃO brilha, é colesterol.

Results— As assessed biochemically (milligrams per gram [mg/g]), echolucent plaques contained less hydroxyapatite (43.8 [SD 41.2] mg/g versus 121.6 [SD 106.2] mg/g; P=0.018), more total elastin (1.7 [SD 0.4] mg/g versus 1.2 [SD 0.4] mg/g; P=0.008), and more intermediate-size elastin forms (1.2 [SD 0.3] mg/g versus 0.8 [SD 0.4] mg/g; P=0.018). There was no difference in collagen amount between echogenic and echolucent plaques, neither biochemically (15.3 [SD 3.7] mg/g versus 14.4 [SD 3.4] mg/g) nor histologically (13.4 [SD 4.9] % versus 13.0 [SD 5.6] %). Cholesterol esters, unesterified cholesterol, and triglycerides were increased in plaques associated with symptoms (22.5 [SD 23.3] mg/g versus 13.3 [SD 3.2]; P=0.04), but no differences were detected between echolucent and echogenic plaques (13.5 [SD 4.0] versus 20.2 [SD 21.5] mg/g). Similar results were obtained by Oil Red O staining (symptomatic 7.6 [SD 4.7] % versus asymptomatic 4.2 [SD 3.6] %; P=0.03; echolucent 5.9 [SD 4.1] % versus echogenic 5.0 [SD 4.0] % of area).
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Conclusions— Echogenicity of carotid plaques is mainly determined by their elastin and calcium but not collagen or lipid content. In addition, echolucency is associated to higher elastin content.
Stroke. 2004;35:2795
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Pesquisa muito boa, mostrando que a ecolucência ( Escuro ao ultrassom) se relaciona mais a presença de elastina do que colesterol nas placas de carótida!
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Então quando a placa parece escura após a capa fibrosa, não é possível afirmar que é lípide?
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Isso muda muitos conceitos...
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Fibrilação atrial e Strain do átrio esquerdo

Aqui
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Left Atrial Strain and Strain Rate in Patients With Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation
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Circulation: Cardiovascular Imaging. 2010;3:231-239
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Conclusion, LA wall fibrosis, implied by delayed enhancement on MRI, is inversely related to LA strain and strain rate. Echocardiographic assessment of structural and functional remodeling of the LA is possible from gray-scale images. These techniques appear to have some discriminatory power in assessing patients with paroxysmal versus persistent AF. Combined, noninvasive imaging with atrial strain and strain rate and quantification of LA wall fibrosis by DE-MRI may be helpful in predicting outcomes and guiding therapeutic strategies in patients with AF. Novel imaging strategies such as those described in this report may allow us to identify patients earlier in their disease process, before the development of severe or irreversible abnormalities. Echocardiographic strain imaging of the atria may be particularly useful in centers where DE-MRI is unavailable or in patients who are not candidates for MRI.
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Ao final do curso preparatório pra prova, um aluno me perguntou qual das novas tecnologias parecia mais promissora.
Respondi de pronto: Strain com uso do Speckle Traking.
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No artigo acima, a análise do Strain no Atrio esquerdo ajuda a entender o grau de doença já presente no átrio e com isso, as chances de reversão permanente da fibrilação.

Função do Ventrículo esquerdo: novo modo, fácil e rápido.

Rapid Estimation of Left Ventricular Function Using Echocardiographic Speckle-Tracking of Mitral Annular Displacement
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Journal of the American Society of Echocardiography
Issue: Volume 23(5), May 2010, p 511–515
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Conclusions: STE MAD is a clinically useful tool for quick, easy, robust, and accurate estimates of EF irrespective of LV endocardial definition.
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Mais fácil que fazer o Simpson, se o ECG estiver ligado, o movimento do anel mitral captado pelo Speckle-Tracking pode ser usado como medida da função ventricular.
Desde o modo M se tenta usar o movimento do anel mitral como referência para a função sistólica, o que faz muito sentido pois a contração é predominantemente longitudinal ao repouso.
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Diretamente de Chicago, uma técnica simples, rápida e útil.
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3D, vem lentamente, mas vem.

3D, um exame com futuro, no futuro.

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Há 10 anos sou convidado para aulas sobre o avanço do 3D.
Nesse tempo, a internet saiu do modem e virou 3G.
A China virou potência mundial e fabrica carros e computadores.
Celular, mini-notebooks, tomo de coronária, eco portátil, mp3, bluray...
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E o 3D continua sendo para amanhã...
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Miocárdio não compactado revertido(?)

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We conclude that diagnostic features of IVNC based on widely used echocardiographic criteria may be apparent in left ventricular systolic dysfunction due to other causes. Although the diagnosis should be considered at an early stage, caution should be exercised in making a diagnosis of IVNC, particularly during an acute presentation. Follow-up imaging should be performed to look for possible resolution of IVNC features, which may suggest an alternative diagnosis.
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Revista
destaca caso listado como não compactação das fibras do miocárdio que reverteu após tratamento da ICC.
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Com a explosão do número de diagnósticos, vários casos que eram apenas insuficiência cardíaca, foram catalogados como miocárdio não compactado.
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Veja na foto acima um típico caso, com os achados necessários para um diagnóstico tão sombrio.
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Fibroelastoma

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O fibroelastoma papilífero (FEP) é um tumor benigno do coração, relativamente raro, correspondendo a aproximadamente 8% dos tumores cardíacos. São os que mais comumente acometem as valvas cardíacas1. No passado, consistiam de achados de necropsia ou eram encontrados em procedimentos cirúrgicos ao acaso. O diagnóstico in vivo era esporádico2. Com o aprimoramento das técnicas de ecocardiografia, o FEP tem sido diagnosticado com maior freqüência. São, geralmente, descritos como uma massa móvel, pedunculada, bem delimitada e com predileção pelo endocárdio valvar. A proposta terapêutica, quando pedunculados, é a ressecção cirúrgica, visando a prevenção de fenômenos embólicos cerebrais, pulmonares, coronarianos ou periféricos
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Valva aórtica com raro achado

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Paciente de 60 anos com cardiopatia chagásica e marca passo no VD.
Há 2 anos com repetidos ecos com a imagem acima.
Sem febre.
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Atual prova do título não avalia o ecocardiografista

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Preparando o curso para a prova, a verdade fica evidente:
- A prova não avalia o ecocardiografista brasileiro.
Perguntar em teste, sobre resolução axial ou azimutal, só serve para cursos, como o da própria Echotalk, ganharem dinheiro dos ecocardiografistas desesperados.
Fazer uma prova de vídeo contada em segundos, só testa a capacidade de memorização do ecocardiografista...
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Não basta criticar, sabemos.
A sugestão é refeita:
A prova deve ser só de vídeo, com o exame completo e imagens claras e em loop, e perguntas relacionadas ao vídeo apresentado e conhecimentos necessários à avaliação.
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Todos que obtivessem nota 5 seriam aprovados.
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Seria o melhor para a ecocardiografia brasileira.
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Tromboembolismo pulmonar e Aterosclerose

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Aqui
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É interessante notar que a Aterosclerose, reinante na mídia, divide vários fatores de risco com o tromboembolismo pulmonar, ausente da mídia e dos congressos.
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Responsável por até 180 mil mortes por ano nos EUA, o tromboembolismo pulmonar deveria ser abordado pelo cardiologista e ecocardiografista.
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Depósito no miocárdio

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Infiltrative cardiomyopathies are characterized by the deposition of abnormal substances that cause the ventricular walls to become progressively rigid, thereby impeding ventricular filling. Some infiltrative cardiac diseases increase ventricular wall thickness, while others cause chamber enlargement with secondary wall thinning. Increased wall thickness, small ventricular volume, and occasional dynamic left ventricular outflow obstruction (e.g., amyloidosis) can outwardly appear similar to conditions with true myocyte hypertrophy (e.g., hypertrophic cardiomyopathy, hypertensive heart disease). Likewise, infiltrative disease that presents with a dilated left ventricle with global or regional wall motion abnormalities and aneurysm formation (e.g., sarcoidosis) may mimic ischemic cardiomyopathy. Low-voltage QRS complex was the sine qua non of infiltrative cardiomyopathy (i.e.,cardiac amyloid). However, low-voltage QRS complex is not a uniform finding with the infiltrative cardiomyopathies. The clinical presentation, along with functional and morphologic features, often provides enough insight to establish a working diagnosis. In most circumstances, however, tissue or serologic evaluation is needed to validate
or clarify the cardiac diagnosis and institute appropriate therapy. (J Am Coll Cardiol 2010;55:1769–79).
.Enviado por Fabio Soares

Pulso invertido

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Full-motion pulse inversion power Doppler contrast echocardiography differentiates stunning from necrosis and predicts recovery of left ventricular function after acute myocardial infarction
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J Am Coll Cardiol, 2001; 38:1390-1394
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CONCLUSIONS

Full-motion MCE utilizing an intravenous fluorocarbon-based agent and pulse inversion power Doppler techniques, identifies stunned myocardium, and accurately predicts recovery of segmental LV function in patients with recent MI.
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Teoricamente, o uso do pulso invertido é perfeito.
No estudo acima, foi capaz de diagnosticar o miocárdio atordoado, um verdadeiro desafio à ecocardiografia.
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Só encontrei 47 artigos após esse estudo com uso do pulso invertido.
Parece pouco para uma tecnologia tão promissora.
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Mais do Eco sobre a resistência pulmonar.

Echocardiography can Identify Patients with Increased Pulmonary Vascular Resistance by Assessing Pressure Reflection in the Pulmonary Circulation
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Methods and Results—The study comprised 98 patients investigated within 24 hours of right heart catheterization and 20 control subjects. The pressure reflection variables were obtained using pulsed Doppler in the pulmonary artery and continuous Doppler of the tricuspid regurgitation. We selected three variables related to pressure reflection: the interval from valve opening to peak velocity in the pulmonary artery (AcT, ms), the interval between pulmonary artery peak velocity and peak tricuspid velocity (tPV-PP, ms) and the right ventricular pressure increase after peak velocity in the pulmonary artery (augmented pressure, AP, mmHg). The correlation between simultaneous catheter- and echocardiography-determined AP was strong (n=19, R=0.83). The AcT/tPV-PP/AP in patients with a PVR of > 3 WU (n=71) was (mean±SD) 77 ± 16/119 ± 36/22 ± 12 and differed from patients with a PVR of 3 WU (n=27, p<0.0001) 111 ± 32/39 ± 54/3 ± 4 and controls 153 ± 32/-19 ± 45/0 (p<0.0001). The AcT/tPV-PP/AP did not correlate with capillary wedge pressure (R 0.08-0.16). The areas under the receiver operator characteristic curve (95% CI) for AcT/tPV-PP/AP were 0.87 (0.82-0.95)/0.94 (0.89-0.99)/0.98 (0.95-1.0).
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Nova forma de estimar a resistência pulmonar, sendo necessário usar o ECG e fazer várias medidas finas.
Mesmo assim, vale a pena pela alta correlação(0,83).
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Para uso restrito mas confiável.
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Na rotina, ficamos com o tempo de aceleração do fluxo pulmonar e refluxo tricúspide.
Com sorte, obtemos também a velocidade final do refluxo pulmonar para a estimativa da diastólica pulmonar.
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Nenhum laudo pode sair sem uma estimativa da pressão pulmonar.
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Wiki Ecocardiografia

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Endereço enviado pelo Gabriel, com página da wikipedia de ecocardiografia.
Em construção e precisando de contribuições.
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De bolso, para quem está começando.

Doença de depósito

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Provável Amiloidose.
"espessamento da parede ventricular, granulações ao nível de ventrículo
direito, hipocinesia importante e derrame pericárdico não muito volumoso, espessamento das valvas e septo interatrial."
Em paciente com história de emagrecimento de 15 kg nos últimos 4 meses e anemia.
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Também o Eco não ajuda na ressincronização...

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Agreement Is Poor Among Current Criteria Used to Define Response to Cardiac Resynchronization Therapy
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Circulation. 2010;121:1985-1991
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Conclusions
The 26 most-cited publications on predicting response to CRT define response using 17 different criteria. Agreement between these different published methods to define response to CRT is poor 75% of the time and strong only 4% of the time. This inconsistency in the definition of response to CRT severely limits the ability to generalize results over multiple studies and hinders progress in the field.
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As mudanças na ejeção causadas pela ressincronização são questionáveis, mas o estudo mostra discordância em critérios clínicos também.
Apesar de ser uma área muito promissora da ecocardiografia, com aulas e cursos em todos os congressos, sabemos que a caríssima intervenção ainda não confirmou seu papel.
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Nem um eco de repouso no IAM sem supra do ST?

Evaluation of left ventricular ejection fraction in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes and its relationship to treatment
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American Heart Journal
Issue: Volume 159(4), April 2010, p 605–611
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Overall, 8,116 patients (59.2%) had LVEF measurement, and of the 7,667 patients with available LVEF data, 4,470 (58.3%) had normal, 1,916 (25%) mildly impaired, and 1,281 (16.7%) moderately to severely impaired LVEF.
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Apesar de ser recomendado pelas diretrizes de todo o mundo, o eco de repouso não é feito em 40% dos pacientes com Infarto sem supra do ST.
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Isso no Canadá, em estudos clínicos bem controlados.
E veja no artigo, que quando realizado, o eco mudou o tratamento.
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Lembro de passagens de plantões nos "PS" ou Unidades Coronárias, onde muitas vezes passavam um caso de IAM sem Supra como menos relevante...
"É só uma angina instável", "o ECG não mudou", e por aí vai...
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Nem um mísero ecocardiograma de repouso durante a internação!?!?
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Ecostress em quem têm FA

Prognostic value of exercise echocardiography in patients with atrial fibrillation

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The 5-year hard cardiac event rate was 37.3% in patients with ischaemia, when compared with 14.5% in patients without ischaemia (P < 0.001). In multivariate analysis, ischaemia on ExEcho remained an independent predictor of hard cardiac events (hazard ratio 1.99, 95% confidence interval 1.06–3.74, P = 0.03), and also provided incremental value over clinical, resting echocardiographic and treadmill exercise data for the prediction of hard cardiac events (P = 0.04).
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Conclusion ExEcho provides significant prognostic information for predicting hard cardiac events in patients with AF
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A fibrilação atrial é causada por múltiplos fatores, sendo difícil separar os pacientes e definir prognósticos.
Outra pesquisa muito interessante do grupo do "Department of Cardiology, Hospital Universitario A Coruña, A Coruña, Spain".
Leia o artigo na íntegra no link do título.
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O ecocardiograma de stress com isquemia representa um achado de alto valor preditivo também em pacientes com fibrilação atrial.
Sempre que possível, com esforço físico!
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Doença Coronária e Ecocardiograma

Aqui

Respeito é bom e deve ser cultivado.

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No colóquio da SOCESP 2010 que participei, sentei ao lado do Prof. Mastrocolla, que defendia a cintilografia.
Ele é autor do primeiro livro de cardiologia que eu li, o livro de ergometria básica, que decorei no primeiro mês de residência em Cardiologia.
Ajudou bastante, logo arrumei um "bico" de ergometria na clínica de um colega.
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Dado o sentimentalismo descrito, não entrei em polêmica com o professor.
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De fato, os métodos funcionais como a ecocardiografia de stress e a cintilografia, deveriam se unir contra a disseminação de métodos anatômicos que buscam placas a todo custo ou radiação.
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Mas os médicos nucleares ainda não perceberam isso, sendo a rara exceção o Claudio Tinoco Mesquita do Rio de Janeiro.
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Antes do desaparecimento, a cintilografia deveria , vejam só, se unir ao eco de stress!!!
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Responda pelo Eco: Dá para fazer plastia nessa insuficiência mitral?

>Table 2
Unfavourable TTE characteristics for mitral valve repair in functional mitral regurgitation11

Mitral valve deformation
 Coaptation distance ≥1 cm
 Tenting area >2.5–3 cm2
 Complex jets
 Posterolateral angle >45°
Local LV remodelling
 Interpapillary muscle distance >20 mm
 Posterior papillary-fibrosa distance >40 mm
 Lateral wall motion abnormality
Global LV remodelling
 EDD > 65 mm, ESD > 51 mm (ESV > 140 mL)
 Systolic sphericity index >0.7
EDD, end-diastolic diameter; ESD, end-systolic diameter; ESV, end-systolic volume; LV, left ventricle.

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Agora sim, deram ao ecocardiograma a devida importância na decisão de trocar ou reparar a valva.
Essa escolha não deve ser feita na sala de cirurgia.
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3D transesofágico. Assim fica fácil acertar os escalopes

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Calcificação na placa pode ser boa, como fica o escore de cálcio?

.Indeed, the similarities between bone and carotid arterial mineralization which we show support the contention that this may be protective, by rapidly dampening unregulated deposition of mineral initiated by injury. Part of this response may be to produce biomineral that is inert, rather than proinflammatory such as in synovial fluid.25 It is plausible that this is a common feature of all vascular calcification but this requires more evidence to establish.
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This further supports the notion that some vessel wall biomineralization may be adaptive, and this has implications for its treatment.
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Aqui e Aqui
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Qual é realmente o papel do cálcio na placa? Para acreditarmos no valor do achado de cálcio nas coronárias, devemos entender a participação da calcificação na fisiopatologia da Aterosclerose.
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Alguns pesquisadores mostram benefício na calcificação organizada da placa!
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Site de Eco interessante, parte paga, parte gratuita

Aqui em inglês.

Disfunção endotelial e Hipertensão

Endothelial Dysfunction and the Risk of Hypertension: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis

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Hypertension
Issue: Volume 55(5), May 2010, pp 1210-1216
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In this sample, reduced FMD was not an independent predictor of hypertension incidence, suggesting that impaired endothelial function does not play a major role in the development of hypertension.
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Achado interessante, pois era certo que a presença de vaso dilatação reduzida estava associada ao desenvolvimento de hipertensão.
Seria então a disfunção endotelial consequência da hipertensão, e não o contrário?
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Contraste espontâneo como preditor de trombos

Predicting left atrial thrombi in atrial fibrillation.
American Heart Journal. 159(4):665-671, April 2010.
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AB Background: The aim of the study was to determine whether CHADS2 score is predictive of left atrial appendage thrombus (LAAT) in nonvalvular atrial fibrillation (AF).
Methods: Nonanticoagulated, nonvalvular AF patients with (cases) or without (controls) LAAT by transesophageal echocardiography were identified using Mayo Clinic Echocardiography and Cardioversion Unit Databases (Rochester, MN). Type and duration of AF, CHADS2 score, and echocardiography measures were compared to determine variables predictive of LAAT. Results: The CHADS2 score was significantly higher for cases (n = 110, mean +/- SD 2.8 +/- 1.6) compared to controls (n = 387, 1.6 +/- 1.3). By multivariate analysis, independent predictors of LAAT included heart failure (HR 5.78, P < 0001), prior stroke/transient ischemic attack (HR 3.94, P < .0001), diabetes mellitus (HR 1.98, P = .015), permanent AF (HR 3.02, P < .05), AF duration (HR 2.24, P < .05), and spontaneous echocardiographic contrast (HR 4.35, P = .005). Using these elements, a new scoring system provided cleaner case-control separation (C-index 0.90) and higher predictive power compared to CHADS2 (C-index 0.71).
Conclusions: By including only echo and clinical variables predictive of LAAT, our novel scoring system better identified those AF patients at greatest cardioembolic risk.
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O leitor do blog ECHOTALK antecipou a vitória de Jorge Assef

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O leitor do blog antecipou o resultado da eleição.
Para encerrarmos o assunto e voltarmos à ecocardiografia, desejamos a nova presidência todo o sucesso do mundo.
Nós, ecocardiografistas, queremos ciência, verdade e companheirismo do nosso departamento.
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