Estágio EchoTalk, aprovação mesmo com prova Dantesca.

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Aqui na EchoTalk o choro não é em causa própria.
Nosso único estagiário, prestou a prova e foi aprovado.
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Há 12 anos atrás, o Eco de esforço já era melhor.

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Exercise Echocardiography or Exercise SPECT Imaging?: A Meta-analysis of Diagnostic Test Performance.
Fleischmann, Kirsten; MD, MPH; Hunink, Maria; MD, PhD; Kuntz, Karen; Douglas, Pamela
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JAMA. 280(10):913-920, September 9, 1998.
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O Eco de esforço parece novidade no Brasil.
Se é, estamos bem atrasados!
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O curioso caso da Academia Brasileira de Ecocardiografia

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Todos vocês sabem que para ser da Academia Brasileira de Letras não precisa ser, necessariamente, um escritor reconhecido como tal.
Vejam os casos de políticos e celebridades que fazem parte da mesma.
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Veja agora o caso do DEPECO, dos 1700 ecocardiografistas associados, só aproximadamente 700 são habilitados, ou seja, reconhecidos como aptos a realizarem o ecocardiograma!
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Repito, só aproximadamente 40% dos associados do DEPECO são reconhecido pelo departamento como aptos a realizarem o método!
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Dá para formar fácil o DEPECO dos não habilitados.
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Com um índice de aprovação de 20% na prova, esse número só vai aumentar.
Imagine se uma faculdade de medicina só aprovasse no final do curso 20% dos formandos? Ou uma residência de cardiologia?
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Vamos ser razoáveis, é só um método diagnóstico, não é treinamento para ser astronauta!!!
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40 a 50% de aprovação na prova, essa é a meta racional a ser buscada.
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Contraste de microbolhas é seguro mesmo na hipertensão pulmonar

Safety of Contrast Agent Use During Stress Echocardiography in Patients With Elevated Right Ventricular Systolic Pressure
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Aqui
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Conclusion— RVSP had no impact on predisposition to adverse outcomes in patients undergoing contrast SE in the population studied.
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O contraste segue sendo seguro mesmo na hipertensão pulmonar.
3 anos depois do FDA apavorar com tarjas pretas os usuários de contraste, as microbolhas voltam a ser de risco mínimo, menos que a maioria dos outros contrastes usados na Tomo ou RM.
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Contraste é assim, quem nunca usou, não sabe nem o que está perdendo.
Quem usou, sofre da melancolia de Ulisses, esperando voltar a ver...
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ICC sem causa definida? Faça a Carótida antes do Cateterismo, que pode não ser necessário.

Normal intima-media thickness on carotid ultrasound reliably excludes an ischemic cause of cardiomyopathy
American Heart Journal
Issue: Volume 159(6), June 2010, p 1059–1066
Results

Mean ejection fraction was 27% ± 10% in 150 patients. Significant CAD was found in 64 (42.7%) and ischemic LVSD in 40 (26.7%). Carotid plaque was seen in 95 (63.3%). Mean CCA IMT was ≥0.9 mm in 69 (46.0%). The combination of mean CCA IMT <0.9 mm and no plaque had negative predictive value for ischemic LVSD of 98%.

Conclusions

Carotid ultrasound with IMT measurement is a valuable screening tool for excluding an ischemic etiology of LVSD when CAD is suspected.
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Simples assim:
Com IMT <0,9 mm e sem placa, a cardiopatia dilatada do paciente não é por doença coronária!!!
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Brasil e Portugal na ecocardiografia

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Mapa dos acessos mensais ao blog Echotalk vindos da pátria mãe.
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Na caminho de volta, visite a página da Sociedade de Cardiologia de Portugal e planeje sua viagem para o Simpósio Valvular junto com a Espanha.
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E vale a pena ouvir a homenagem de Chico Buarque.

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Quero fazer o Eco dessa paciente!

Apico-Biaxillary Bypass for an Aortic Stenosis Patient With Severe Calcification of the Entire Aorta
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Circulation. 2010;121:e447-e449.
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Postoperative 3-dimensional reconstructed computed tomography showed the valved conduit connecting the apex of the LV to the bilateral axillary artery without angulations. Magnetic resonance imaging showed bidirectional ejection from the LV to the ascending aorta and the conduit.

Em busca da análise automática no 3D

A novel operator-independent algorithm for cardiac output measurements based on three-dimensional transoesophageal colour Doppler echocardiography
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European Journal of Echocardiography Volume 11, Issue 5Pp. 432-437.
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Conclusion Our findings demonstrate that Cardiac Output computation from transoesophageal colour 3D Doppler echo can be automated concerning the site of velocity measurement. Our operator-independent algorithm provides an objective and reproducible alternative to thermodilution.
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O sonho de tornar o ecocardiograma operador independente continua.
Em debates, sempre é mencionada a característica operador dependente do Ecocardiograma.
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Nas revistas científicas, o Ecocardiograma têm a mesma variação interobservador que a Ressonância ou Tomo.
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No estudo GUSTO, a disconcordância entre os hemodinamicistas era maior que 20%.
Soube de um laudo de Tomografia que evoluiu de 3 "stents" para só calcificações após saber que o paciente não tinha "stents" colocados!
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Na medicina nuclear, as bolachas variam de tamanho conforme o caso.
Ressonância, dada como Endomiocardiofibrose, foi reanalizada para hipertrofia.
Outra, de miocardio não compactado para miocardite!
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Essa história me lembra a tosse do Captopril.
Quando era a novidade, só 4% tinham tosse.
Quando surgiram os BRA, parecia que o captopril causaria tosse em 20% dos pacientes.
Agora os BRA estão sob suspeita, então outro deve tomar seu lugar.
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Só que nenhum vai tomar o lugar do Eco, apesar da sua falada e não comprovada "examinador dependência".
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Aula do Zamorano sobre 3D.

DIC 2010: Os 57 sortudos.

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Parabéns aos 57 aprovados na prova do título deste ano.
Certamente foram ecocardiografistas que se esforçaram bastante, com muito estudo e preparação.
Mas, do jeito como foi mal feita, essa prova exigiu muita sorte do candidato.
Testou quantidade de informações, não conhecimento do método.
Testou interpretação de texto, não técnica de exame.
Testou frieza e concentração, não capacidade de acertar laudos.
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Assim, só mesmo com sorte, para conseguir o mínimo necessário.
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Ou morar em São Paulo, já que 25 aprovados, de 57, eram do estado mais rico do país.
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Será que só nesse estado o ensino de ecocardiografia é eficiente?
É claro que não.
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E segue o DIC,DEPECO ou "DEPESP" ...
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94 exames com alguma informação interessante.

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Outro dia um aluno perguntou se eu conhecia algum site com exames "diferentes" de ecocardiografia!!!.
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Serve esse? rs
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Rejeição ao coração transplantado

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Paciente jovem, transplante há 6 meses com dispnéia e fraqueza há 3 dias.
Exame há dois meses com cavidades e ejeção normais.
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Ecocardiografia e Buenos Aires, uma bela combinação!

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Aqui.
Destaques:
12:00 a 12:45 Salón Gaudí Sesión Plenaria 3: Evaluación de la función ventricular derecha Dr. Roberto Lang
12:00 a 12:45 Salón Gaudí Sesión Plenaria 1 La Utilidad del Eco 3D en la Evaluación de la Valvulopatía Mitral. Dr. R. Lang
16:45:17:00 Cuantificación de la Estenosis Aórtica. ¿Puede el eco 3D proveer valor agregado? Dr. R. Lang
17:45 a 18:30 Salón Gaudí Sesión Plenaria 2 Errores y limitaciones de la Ecocardiografía en la cuantificación de la Estenosis Aórtica Dr. Arturo Evangelista
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Congresso Mundial : Edema pulmonar

The Role of Cardiac Dyssynchrony in the Pathogenesis of Acute
Hypertensive Pulmonary Edema
Andrei-Dumitru Margulescu1,, Roxana Cristina Sisu1,2, Maria Florescu2, Mircea
Cinteza1,2, Dragos Vinereanu
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Introduction: The role of acute cardiac dyssynchrony during acute hypertensive pulmonary edema (AHPE) has not been evaluated. Methods: 51 consecutive patients (69 11 years, 31 women), admitted to an intensive cardiac care unit with the diagnosis of AHPE, were evaluated by conventional and tissue Doppler echocardiography, during the acute episode, and again at 48 to 92 hours. Inclusion criteria were: acute respiratory distress within the preceding 8 hours with clinical and radiological pulmonary congestion, systolic BP 160 mmHg, and sinus rhythm; patients with acute myocardial infarction or moderate and severe left-sided valvar diseases were excluded. Inter-ventricular dyssynchrony was assessed from aorto-pulmonary
flow delay (APD), and maximal difference between peak-to-peak myocardial velocity tracings of any LV segment and the RV segment (Inter). Intra-ventricular dyssynchrony was assessed from maximal delay of peak-to-peak systolic myocardial velocities (MxS) and peak systolic displacement (MxD) in 6 basal segments of opposing LV walls, standard deviation of time-to-peak myocardial systolic velocity in 12 myocardial segments (Yu index), and aortic pre-ejection time (APT). Atrio-ventricular (AV) synchrony was assessed from diastolic filling time (% of the cardiac cycle,%DFT). Severity and mechanisms of secondary mitral regurgitation (MR) were assessed using qualitative (visual grading by a scale from 1 to 4), and quantitative
measurements (vena contracta, MR area, tenting area of the mitral valve, and diameter of the mitral annulus).
Results: Complete left bundle branch block (LBBB) was present in 12 patients during ACPE and in 13 at follow-up (p 0.5). Inter-ventricular (APD: 26 vs. 25 ms, p 0.88; Inter: 45 vs. 54 ms; p 0.36) and intra-ventricular dyssynchrony indexes (MxS: 42 vs. 61 ms,p 0.12; MxD: 28 vs. 29 ms, p 0.44; Yu index: 35 vs. 37 ms, p 0.63; APT: 90 vs. 89 ms, p 0.82) showed that AHPE was not associated with acute dyssynchrony, after adjustment for differences in heart rate (94 vs. 75 bpm, p 0.001).%DFT was reduced during AHPE compared with follow-up (40% vs. 48%, p 0.001), suggesting impaired AV synchrony induced by the increased HR. Duration of the A wave did not differ between evaluations (138 ms vs. 140 ms, p 0.7). The severity of MR was similar between evaluations.
Conclusion: Impaired atrio-ventricular synchrony, but not acute inter- and intra- ventricular dyssynchrony are involved in the pathogenesis of AHPE.

3D ou pirâmide?

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Outro dia, uma leitora perguntou do formato do 3D. Expliquei, mas esse filme é bem melhor!!!
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Estenose aórtica para aula

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AQUI
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Obstrução do seio coronário

Coronary Sinus Obstruction by Primary Cardiac Lymphoma as a Cause of Dyspnea Due to Significant Diastolic Dysfunction and Elevated Filling Pressures
(J Am Soc Echoc 2010;23:682.e5-682.e7.)
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Caso raro de obstrução do seio coronário por Linfoma com dilatação gigantesca do seio.
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Indicado por Leandro Serafim.

O inferno dos BRA.

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A guerra comercial travada entre os bloqueadores do receptor da angiotensina vai ter uma breve pausa para defesa.
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Estudos apontando aumento de neoplasia de pulmão (Modest lung-cancer signal with angiotensin-receptor blockers).
"Dr Steven E Nissen (Cleveland Clinic, OH) calls the meta-analysis "disturbing and provocative, raising crucial safety questions for practitioners and the regulatory community."
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E ainda mais, o FDA vai revisar os estudos ROADMAP E ORIENT, acusados de aumentarem o risco de morte em diabéticos.
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Principalmente depois do ON TARGET, o futuro dos BRA não parece tão promissor.
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Quase todo trombo têm uma fonte.

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Complex Plaques in the Proximal Descending Aorta
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An Underestimated Embolic Source of Stroke
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Stroke. 2010;41:1145
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Potential embolization from DAo plaques was then identified in 19 of 57 patients (33.3%) with determined and in 9 of 37 patients (24.3%) with cryptogenic stroke.

Conclusions— Retrograde flow from complex DAo plaques was frequent in both determined and cryptogenic stroke and could explain embolism to all brain territories. These findings suggest that complex DAo plaques should be considered a new source of stroke.
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Mais um achado interessante do renascido transesofágico, placas na aorta descendente como fonte de trombos para AVC.
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A pesquisa de fontes emboligênicas no AVC, pedido comum na ecocardiografia, precisa mesmo ser feita com mais empenho.
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Quase todo sopro têm explicação.

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Sexo feminio 66 anos em exame de rotina, assintomática.
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Enviado por Leandro Serafim.

10 anos de EchoPAC

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Em 2000, comecei a trabalhar na unidade do Delboni, agora Diagnóstico das Américas, na avenida Brasil.
Do nada, surgiu um aparelho magnífico, o System Five.
Fui incumbido na tarefa de domar a fera, com a ajuda da Carla, que era técnica de aplicação na época.
O aparelho era fantástico, anos-luz a frente dos concorrente, produzido pela Vingmed, que fazia parte da GE.
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Já estava me achando o ecocardiografista mais sortudo do mundo, só com o uso básico do aparelho.
Aí a Carla me apresentou o EchoPAC.
Um software de análise de imagens que funcionava à parte em um computador Apple que ficava no console do aparelho.
Em 2000!
Analisava os clips de imagens com "raw data". Fazia ecostress, dava zoom, coloria, tissue Dopppler, power gain e veja vocês, reconstrução do volume ventricular em 3D!!!
Ánalise vetorial da contratilidade vinha de bônus...
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Parecia um software criado por malucos por imagem, particularmente ecocardiografia, financiados por algum Steve Jobs da medicina.
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Hoje não trabalho mais no Delboni, virei professor, a Carla é chefe, e o EchoPAC continua por aí.
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Mas tenho saudade daquelas semanas de descoberta, fuçando uma máquina que dava muito mais do que eu era capaz de entender...
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Site Cardiosource em português agora com editor para imagens

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O melhor site em português de cardiologia agora têm um editor especializado para métodos de imagem.
Assim, nosso ecocardiograma e Doppler de carótidas terá espaço no site científico mais acessado em língua portuguesa.
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A página mais dinâmica do Brasil !!!

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Quero parabenizar o D.I.C e sua atual diretoria por mais esse feito.
17 dias após a prova mais cruel dos últimos 10 anos e nenhuma informação oficial.
Silêncio total em resposta à revolta dos avaliados.
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Esse é o DEPECO de sempre, com novo nome e pensamentos congelados.
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Ser presidente do DEPECO foi mesmo, até hoje, algo como o título de "Sir".
(Historicamente, o título de "Sir" indicava a superioridade de alguém em relação aos escravos dos quais era amo ou aos vassalos aos quais dominava em troca de protecção.)
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Nossa ex-presidente estava certa!!!
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Embolia gasosa ao ecocardio

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The incidence and haemodynamic significance of gas emboli during operative hysteroscopy: a prospective echocardiographic study
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Acompanho algumas cirurgias para obesidade por via laparoscópica. Sempre me pergunto para onde vai aquele gás injetado no peritônio.
Ainda não descobri.
Mas o estudo acima respondeu essa pergunta no caso da histeroscopia.
Vai para o ventrículo direito!
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Um belo exemplo de como usar o ecocardiograma para responder questões médicas relevantes, uma prova concreta do uso cada vez mais amplo da ecocardiografia.
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Endomiocardiofibrose

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Caso gravado pelo Dr. Guilherme, com achado típico.
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Cada máquina faz um strain diferente?

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The clinical implications of these discrepancies are significant. Although ‘global longitudinal’ strain appears to be comparable, at the current stage of development, ‘global radial/circumferential’ and ‘regional’ strain calculations should not be considered to be transportable between vendors. Therefore, if strain is being used in longitudinal follow-up, baseline and follow-up images need to be obtained using the same system.
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Editorial de Thomas H. Marwick
European Journal of EchocardiographyVolume 11, Issue 5Pp. 414-416
Comentando sobre o artigo abaixo:
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Assessment of left ventricular function by different speckle-tracking software
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A avaliação da deformação por softwares diferentes, leva a resultados nem sempre comparáveis.
Qual análise vai prevalecer?
Essa é a pergunta a ser respondida antes de se comprar um aparelho com Strain.
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Mitral em destaque.

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Belas imagens enviadas pelo amigo e colaborador Gabriel de Americana.
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A fina linha que divide a teimosia da falta de bom senso...

Stress echocardiography in the district hospital setting: a cost-saving analysis
Nicolai Wennike1, Benoy Nalin Shah2, Emma Boger2, Roxy Senior3 and Kim Greaves
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European Journal of Echocardiography. Volume 11, Issue 5Pp. 401-405.
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The cost saving of stress echocardiography, an accuracy analysis, and adverse outcomes at 6 and 24 months follow-up were determined. The total cost attributable to the stress echocardiography service was £58 368. If unavailable, 78 (39%) patients would have been referred for angiography and 122 (61%) for perfusion scintigraphy at a cost of £56 316 and £42 090, respectively, with a total cost of £98 406. This represents a cost saving of £40 038.

Conclusion Stress echocardiography is a cost saving method for the investigation of chest pain in patients with low–intermediate risk of flow limiting coronary artery disease in the district hospital setting.
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In the case of exercise stress echocardiography, BRUCE protocol symptom-limited treadmill exercise testing was performed with images acquired immediately (within 90 s) after peak exercise. Early post-exercise images with the best endocardial definition were displayed alongside the corresponding baseline images. In patients in whom exercise testing was deemed not possible, dobutamine was infused peripherally in 3 min dose increments, starting from 10 µg/kg/min and increased to 20, 30, and 40 µg/kg/min.
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Estudo mostra que o Ecostress é uma ferramenta eficiente e viável, na análise da dor torácica.
Sempre que possível, com o esforço.
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É barato, rápido e seguro. Mas isso não basta para convencer certos serviços de cardiologia que insistem no ecostress farmacológico ou na cintilografia...
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3D para fazer 2D...

Pitfalls of anatomical aortic valve area measurements using two-dimensional transoesophageal echocardiography and the potential of three-dimensional transoesophageal echocardiography
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European Journal of EchocardiographyVolume 11, Issue 4Pp. 369-376
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Conclusions

Two-dimensional speckle tracking analysis revealed movements of aortic annulus along its long-axis direction as well as tilting movement during the cardiac cycle. These dynamic movements might be the main cause of misalignment of the true cross-sectional view, resulting in the inaccurate calculation of anatomical AVA using 2DTEE. Volumetric 3DTEE data sets encompass the entire AV, and thus, allow the delineation of the tangential 2D cut plane at the tip of the AV cusps. Two-dimensional planimetric calculation of AVA from volumetric 3DTEE data sets is a new useful technique for measuring anatomical AVA in patients with AS.
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Although both methods showed moderate correlation with AVA by CE (r = 0.78, 0.75), mean differences were significantly smaller by 3DTEE than 2DTEE (−0.01 ± 0.25 vs. −0.17 ± 0.27 cm2, P < 0.001).
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Pesquisa acima afirma, baseado em diferenças estatísticas mínimas, que o 3D transesofágico mede melhor a área aórtica , mas usando a análise 2D!!!
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É curioso observar a "desconstrução" do 3D para um 2D que o médico consiga entender.
Acontece na tomografia de coronária, por exemplo.
Apesar de obterem uma foto 3D, essa serve apenas para a torcida, já que a análise é sempre no 2D...
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No congresso, várias fábricas de máquinas de eco alardeavam que seus 3D produziam múltiplas imagens 2D!!!
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Depois se queixam das vendas ocasionais. Quem quer comprar uma Ferrari, a preço de Ferrari, para andar a 80km/h?
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D.I.C. : Nome aos bois e o envolvimento.

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COMISSÃO DE HABILITAÇÃO
Coordenador Dr. David Costa de Souza Le Bihan - SP
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Após a prova, muitas manifestações de repúdio ao método usado na avaliação.
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A exaltação serve, como vimos em alguns comentários, para gerar uma reação ordenada e funcional.
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Primeiro, a prova foi feita pela diretoria acima, com seu presidente sendo o principal responsável.
A chapa de 2012, vencedora das eleições, não pode ser responsabilizada.
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Segundo, esperar a divulgação dos resultados é o correto, antes de providências como boicote ao D.I.C. ou medidas legais.
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Terceiro, envolver-se com o departamento só quando seus interesses são atacados, não vai fazer do D.I.C uma sociedade eficiente e justa.
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O homem é um animal político, como disse Aristóteles, e deve usar a política para cuidar dos interesses da sociedade, em tempo integral.
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D.I.C. : Uma semana depois do massacre...

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Foto da página do D.I.C tirada hoje as 10:00h.
Nenhuma palavra sobre a prova ou mesmo sobre o congresso.
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Depois da copa do mundo, deveríamos contratar o assessor de imprensa da CBF para cuidar da página do departamento.
É preferível o mau humor do Dunga que o silêncio do comando atual.
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Fibroelastoma na hipertrofia septal

Papillary Fibroelastomas in 19 Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy Undergoing Septal Myectomy
Journal of the American Society of Echocardiography
Issue: Volume 23(6), June 2010, p 595–598
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Conclusions

In this study of patients with HCM, 89% of PFEs were located on the aortic valve or in the left ventricular outflow tract compared with about 40% to 50% in prior studies of PFEs in general. This suggests that endocardial trauma due to turbulent left ventricular outflow tract flow may predispose to PFE development. Because of the high incidence of neurologic events among patients with HCM, PFEs may not be innocuous and should be searched for in patients with HCM and unexplained neurologic events.
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Artigo muito interessante relaciona uma freqüência maior de fibroelastoma na via de saída e aorta, em pacientes com hipertrofia septal.
Prova que o desenvolvimento do fibroelastoma têm mesmo relação com o fluxo turbulento.
Apesar de ser o terceiro tumor cardíaco primário, é raro como todos os tumores primários.
Interessante foi associar seu aparecimento e localização com a patologia septal.
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ECOLAUDO: Novo link para download

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AQUI
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Importante: Só funciona se o computador tiver o programa Microsoft Office ACCESS
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Prova do título: Comentário que vale por mil palavras

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marcos comes disse...
Demorei para fazer a prova de título , quando eu fiz já tinha 10 anos de experiência , estudei para valer ( mesmo ), selecionei para estudar mais o que eu achava importante e prático , roubei tempo do trabalho e da família .
Não me preocupei em saber como era a prova , tinha apenas informações ocasionais .
Tirei 4,5 , na minha prova 8 questões de física ( as 8 primeiras ) e 8 questões de congênitas , 16 em 40 de tópicos que eu apenas estudei superficialmente . Na prova de vídeo fui melhor , mas mesmo assim um fracasso , pois não consegui acompanhar as informações e perdi um tempo enorme. reclamei muito na hora e com deus e o mundo depois .
No ano seguinte , estudei APENAS fisica do ultrassom ( em um livro de engenharia ) e commprei um atlas de congênita ( SÓ ANATOMIA , NADA DE ECO ) . tirei 7,5 - se eu sou soubesse antes pouparia tempo e dinheiro , o que é importante para um médico de 45 anos na época.
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Embolia de tumor primário cardíaco

Primary Cardiac Leiomyosarcoma

When Valvular Disease Becomes a Vascular Surgical Emergency
Circulation. 2010;121:e415-e418
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A 50-year-old previously healthy woman was referred to our department for suspected mitral valve endocarditis because of a 3-week history of fever, weight loss, and the echocardiographic discovery of a mitral valve mass. On admission, the patient was cachectic (body mass index of 18 kg/m2) and subfebrile (37.5°C) with dyspnea at rest, jugular vein distension, and tender liver enlargement. Her heart examination showed regular tachycardia (100 bpm), apical systolic murmur (3/6 degree), and diastolic rumble.
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Caso impressionante de tumor primário cardíaco publicado na indispensável revista Circulation.
Acesse via portal da SBC.
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Uma O.A.B. da Ecocardiografia?

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A O.A.B. realiza uma prova difícil para dar o título a um graduado em direito, e este aprovado poderá exercer a advogacia.
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Com isso, tenta controlar a qualidade das faculdades, que são inadequadas, em boa parte, para dar a formação necessária.
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O curso de direito é dito como curso de "saliva e giz", pois requer muito mais teoria do que aulas práticas.
Então, uma prova teórica não pode ser considerada uma aberração!
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O D.I.C. não têm controle sobre a qualidade do ensino de ecocardiografia no Brasil.
Muitos cursos são inadequados, é verdade.
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Mas o ecocardiograma é um método de imagem que envolve aplicação prática!
Não se aprende ecocardiografia com "saliva e giz".
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Então, a avaliação do ecocardiografista deve ser principalmente prática.
Para um método de imagens que gera um filme, faremos uma prova com filmes completos, principalmente de casos gerais, com respostas baseadas na análise dos filmes.
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O D.I.C. deveria abraçar os médicos que se interessam pela ecocardiografia, avaliá-los adequadamente e participar da sua atualização.
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