Escolha sua bicicleta e use sem moderação

The Role of Ischemic Mitral Regurgitation in the Pathogenesis of Acute Pulmonary Edema

The New England Journal of Medicine

Issue: Volume 351(16), 14 October 2004, pp 1627-1634

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Imagem

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Exercise Echocardiography

Symptom-limited, graded, bicycle exercise testing was performed with the patients in a semisupine position on a tilting exercise table. Beta-blockers were given neither on the day before the test nor on the morning of the test. After an initial workload of 25 W maintained for six minutes, the workload was increased every two minutes by 25 W. Every two minutes, blood pressure was measured and a 12-lead electrocardiogram was obtained. Two-dimensional and Doppler echocardiographic recordings were obtained throughout the test. .

Conclusions: In patients with left ventricular systolic dysfunction, acute pulmonary edema is associated with the dynamic changes in ischemic mitral regurgitation and the resulting increase in pulmonary vascular pressure.

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Estudo brilhante que analisou as mudanças na regurgitação mitral que provocam o edema pulmonar.

(During exercise, regurgitant volume and the effective regurgitant orifice area increased (by 26+/-14 ml and 16+/-10 mm(²)), respectively).

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O entra e sai da parede arterial

Extended-Release Niacin or Ezetimibe and Carotid Intima-Media Thickness

The New England Journal of Medicine

Issue: Volume 361(22), 26 November 2009, p 2113–2122

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CONCLUSIONS

This comparative-effectiveness trial shows that the use of extended-release niacin causes a significant regression of carotid intima–media thickness when combined with a statin and that niacin is superior to ezetimibe.

Estudo publicado em 2009 mostra diferença significativa na medida da camada íntima-média após o uso de estatina combinada com Ezetimiba ou Niacina em pacientes com iníco de tratamento já com LDL abaixo de 100. 

Apesar de promover uma queda adicional de quase 20% no LDL, a adição de Ezetimiba mostrou tendência a elevação da IMT.

Já a Niacina foi capaz de elevar o HDL.

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No balanço do entra e sai da parede arterial, será que a saída foi aumentada pelo HDL elevado pela Niacina?

O que motiva a mobilização do LDL depositado na parede?

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De novo, pesquisas que mostram redução na parede arterial são vinculadas não só ao aumento do HDL, queda do LDL mas, consistentemente, queda do Triglicérides!

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Ecocardiógrafo ultra portátil

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79% dos leitores estão dispostos a comprar um ecocardiógrafo ultra portátil.
Será a nova revolução na avaliação cardíaca no consultório ou hospital?
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Quem pagará o exame?
Por enquanto, nem pensar que o convênio vai arcar com isso...
Mas grandes idéias nascem muito antes que as decisões burocráticas e mesquinhas dos planos de saúde.
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O problema está posto.
Quem gosta de fazer diagnósticos instantâneos vai adorar!
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Febre reumática mais frequente que o pensado

Rheumatic Heart Disease Screening by Echocardiography: The Inadequacy of World Health Organization Criteria for Optimizing the Diagnosis of Subclinical Disease

Circulation

Issue: Volume 120(8), 25 August 2009, pp 663-668

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Methods and Results—: We screened 2170 randomly selected school children aged 6 to 17 years in Maputo, Mozambique, clinically and by a portable ultrasound system. Two different echocardiographic sets of criteria for RHD were assessed: “WHO” (exclusively Doppler-based) and “combined” (Doppler and morphology-based) criteria. Independent investigators reviewed all suspected RHD cases using a higher-resolution, nonportable ultrasound system. On-site echocardiography identified 18 and 124 children with suspected RHD according to WHO and combined criteria, respectively. After consensus review, 17 were finally considered to have definite RHD according to WHO criteria, and 66 had definite RHD according to combined criteria, giving prevalence rates of 7.8 (95% confidence interval, 4.6 to 12.5) and 30.4 (95% confidence interval, 23.6 to 38.5) per 1000 children, respectively (P<0.0001, exact McNemar test).

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Estudo demonstra a importância dos detalhes anatômicos para definição da valvopatia reumática.

Algo que falta muitas vezes nos ecocardiografistas treinados mais ao sul do Brasil, dado o pouco contato com a patologia inicial.

Na UNICAMP vemos dezenas de casos por ano de sequelas avançadas mas poucos casos iniciais.

Precisamos nos preparar para casos mais sutis da doença.

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Carla, eu quero meu Vscan!

Por que a IMT?

Quando defendemos a medida da íntima-média para avaliação da Aterosclerose, usamos a fisiopatologia da doença e sua relação com  o depósito de colesterol na parede arterial.

O Colesterol vem por acesso privilegiado da luz arterial e , principalmente?, pela vasa vasorum.

Depositado na camada intimal, precisa ser deslocado para o fígado, via HDL.

Essa mobilização é desfavorecida pela oferta abundante de colesterol na dieta e pode ser revertida com o emagrecimento significativo.

No Fígado, será parcialmente excretado na bile para balancear o "pool" de colesterol do corpo.

A Íntima-Média pode ser um bom lugar para guardar LDL, dada a sua extensão absurda em todo corpo.

E a medida direta dessa estrutura revelaria o depósito de colesterol e possivelmente, a inflamação local.

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Simples assim, como a foto desse macrófago cheio de colesterol  na camada íntima-média.

Cholesterol Absorption, Synthesis, and Fecal Output in Postmenopausal Women.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21;1650-1655
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Importance of Different Pathways of Cellular Cholesterol Efflux
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23;712-719
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High Density Lipoproteins and Arteriosclerosis : Role of Cholesterol Efflux
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21;13-27
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Sim, IMT é melhor que Cálcio.

High Prevalence of Ultrasound Detected Carotid Atherosclerosis in Subjects with Low Framingham Risk Score: Potential Implications for Screening for Subclinical Atherosclerosis

 

Conclusion

In asymptomatic patients without CV disease, CIMT and plaque assessment are more likely to revise FRS than CAC. Body mass index predicts increased CIMT in low-FRS subjects. These findings may have broad implications for screening in low-FRS subjects.

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Estudo demonstra utilidade maior do IMT para encontrar pacientes com Aterosclerose avançada.
Mas pode ser em outra artéria, por exemplo, a Femoral .

Common femoral artery intima-media thickness as marker for cardiovascular disease in asymptomatic adults.

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Melhor que o Escore de Cálcio.
Sabemos que onde têm Cálcio, têm Aterosclerose avançada. Mas Aterosclerose avançada, ou acelerada, não é uma doença de depósito obrigatório de Cálcio!

E não custa lembrar o estudo abaixo onde 16% dos pacientes com Escore igual a 0 apresentaram isquemia significativa.

Prova do título: Mudanças nas regras

Leia aqui o edital e tire suas conclusões.
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Podcast da Echotalk : Ouça aqui

Ouça aqui

Carótidas para quem não faria Carótidas

Carotid Ultrasound Identifies High Risk Subclinical Atherosclerosis in Adults with Low Framingham Risk Scores

Volume 23, Issue 8, Pages 802-808 (August 2010) . Artigo indicado pelo Dr. Fábio Cañellas (DIC). . Conclusions: Thirty-eight percent of asymptomatic young to middle-aged individuals with FRS <= 5% have abnormal carotid ultrasound findings associated with increased risk for CV events. . Veja essa argumentação no texto: Clinical Impact of CIMT Previous studies have shown that high-risk carotid ultrasound results can influence physicians' recommendations for pharmacologic therapy. Wyman et al found that high-risk carotid ultrasound findings influenced physicians to prescribe aspirin or lipid-lowering therapy in a population with a mean age of 54 years and a mean FRS of 7.8%. In a study of a population with a mean age of 58 years, physicians were also more likely to prescribe aspirin or lipid-lowering therapy on the basis of high-risk carotid ultrasound findings. The findings of our study suggest that in most cases, aspirin, lipid-lowering therapy, or both are initiated for the first time upon the detection of high-risk subclinical atherosclerosis by carotid ultrasound in young to middle-aged individuals who otherwise would not meet criteria by prevention guidelines. . O que fazer para prevenir eventos nos pacientes de baixo risco? Em todos os congressos existem aulas que afirmam que o número absoluto de eventos em quem é de baixo risco é assustador. O Escore ainda é a melhor opção? . Um dia assisti uma aula cujo título era: "Ações inadequadas que insistimos em fazer apesar de sabermos que estão erradas" .

Carótidas, no DIC!

Boa aula, aqui.

O desafio do 3D

Página muito interessante de Ecocardiografia 3 D com vários filmes e temas.
O autor, que trabalha na Inglaterra, fez um site muito bom e didático.
Aqui no Brasil, quem entende do assunto é o Marcelo Vieira.
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Por enquanto, o fator limitante é o preço, e cada vez menos, a tecnologia.
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Ecocardiograma como fator de risco

The Incremental Prognostic Value of Echocardiography in Asymptomatic Stage A Heart Failure

Journal of the American Society of Echocardiography

Issue: Volume 23(10), October 2010, p 1025–1034

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 Echocardiographic parameters of both systolic and diastolic function identified the progression toward overt HF, in comparison with cardiovascular risk factors, which were unable to do so.

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Conclusion:: This study demonstrated that preclinical functional or structural myocardial abnormalities could be detected by echocardiography in asymptomatic subjects with two or more cardiovascular risk factors and without electrocardiogram abnormalities (stage A of HF classification).

The presence or absence of LV systolic dysfunction or LV diastolic dysfunction, as demonstrated by echocardiography, has an incremental value to cardiovascular risk factors in predicting both the evolution toward more severe HF stage C and the occurrence of cardiovascular events.
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Estudo mostra o valor do Ecocardiograma para predizer evolução onde os fatores de risco comuns não chegam.
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Diástole e seus índices.

New, Simple Echocardiographic Indexes for the Estimation of Filling Pressure in Patients with Cardiac Disease and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction

Echocardiography

Issue: Volume 27(8), September 2010, p 946–953

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Methods: Patients underwent echocardiography <=20 minutes of cardiac catheterization. Echocardiographic variables were compared to invasively measured LV end-diastolic pressure (LVEDP). Results: Of the 122 patients, 67 (55%) were women, the mean age was 55 ± 9 years, the mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 61 ± 6%, 107 (88%) were hypertensive, and 79 (65%) had significant coronary artery disease at catheterization. E/Ea correlated with LVEDP (R = 0.68, P < 0.0001), compared to PAP (R = 0.53, P < 0.001), peak E velocity (R = 0.48, P < 0.001), and LAVi (R = 0.48, P < 0.001). E/Ea > 12 had 75% sensitivity and 78% specificity for LVEDP >= 20 mmHg (area under curve (AUC) = 0.79, P < 0.0001), compared with (PAP + LAVi)/2 > 30 (sensitivity = 72%, specificity = 80%, AUC = 0.84, P < 0.001) and (E + LAVi)/2 > 57 (sensitivity = 73% and specificity = 81%, AUC = 0.82, P < 0.001) (P = NS). E <60 cm/sec had 94% negative, and E>90 cm/sec had 96% positive, predictive value for LVEDP >= 20 mmHg. (E + LAVi)/2 added incrementally to E/Ea when E/Ea was in the gray zone.

Conclusions: New, simple echocardiographic equations, (E + LAVi)/2 and (PAP + LAVi)/2, have comparable accuracy to E/Ea for LVEDP estimation in patients with cardiac disease and preserved LVEF, and (E + LAVi)/2 added incrementally to E/Ea alone when E/Ea was in the gray zone. Peak E velocity alone had high negative and positive predictive value for elevated LVEDP in this population.  . Até que enfim inventaram e testaram um índice de avaliação diastólica que leva em conta, de modo simples, o volume atrial indexado. Veja o artigo no link do título. . Vale ressaltar o desempenho semelhante da relação E/e´. .

Testes de isquemia miocárdica, agora com garantia.

The Timing and Impact of Follow-Up Studies After Normal Stress Single-Photon Emission Computed Tomography Sestamibi Studies

Conclusions—In patients without prior coronary artery disease, routine follow-up SPECT scans are performed infrequently but well before the end of the patient's warranty period. Routine follow-up scans are performed more commonly in patients with prior coronary artery disease but generally after the end of the warranty period. Routine follow-up SPECT scans have minimal impact on referral to catheterization or revascularization.

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Curioso artigo da Mayo afirma que um exame de cintilografia negativo teria uma "garantia" de taxa de eventos abaixo de 1% por 2 anos!

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Será que podemos usar isso para o Ecostress também?

2 anos de garantia para um Ecostress negativo!

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Como as diretrizes colocam o Ecostress e a Cintilografia em pé de igualdade, 

também passaremos a dar garantia...

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Sério, veja o editorial da própria revista.

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O princípio de Dilbert

Quem nunca trabalhou em uma empresa talvez não goste do livro acima.
Mas é muito bom, mostra o absurdo do dia a dia das grandes empresas e como decisões importantes ficam nas gavetas enquanto relatórios saem voando para a mesa do chefe.
O princípio de Dilbert mais famoso é:
"Promova o funcionário incompetente para cargos de chefia pois aí, longe do cliente, ele causará menor dano."
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Lembro desse princípio toda vez que o vendedor da fábrica de aparelhos de ultrassom é substituído pelo "chefe" no contato com a escola.
Aí a coisa desanda...rsrs
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Dar ou não estatina, eis a questão. Que tal um IMT antes da PCR?

Cost-Effectiveness of Using High-Sensitivity C-Reactive Protein to Identify Intermediate- and Low-Cardiovascular-Risk Individuals for Statin Therapy

Conclusion— Risk-based statin treatment without hs-CRP testing is more cost-effective than hs-CRP screening, assuming that statins have good long-term safety and provide benefits among low-risk people with normal hs-CRP.

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and

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Targeting Patients for Statin Therapy for the Primary Prevention of Vascular Events: What is the Best Approach?

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In addition to gaining certainty surrounding the potential statin by hs-CRP interaction, and better understanding of the risks associated with long-term statin use, future studies aimed at identifying the optimal approach to targeting patients for statin therapy for primary prevention should include consideration of other approaches (eg, imaging and genotyping) that have been put forth as alternatives. The use of estimates of lifetime risk in patients with low short- to intermediate-term risk (eg, 10 year risk from Framingham) has also been advocated as a potentially effective way of distinguishing a subset of higher-risk patients (due to greater subclinical atherosclerotic burden) among those deemed low risk by ATP-III guidelines.
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Resumir o papel da inflamação na Aterosclerose à simples medida da PCR Ultra Sensível, revela desconhecimento da figura acima, que mostra os múltiplos, e bem menos que a totalidade dos  fatores que agem na doença.
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Mais simples que detectar o "fator" inflamatório marcador, que tal detectar a Aterosclerose acelerada?
Poder usar qualquer método, mas a Carótda se destaca pelo baixo custo.
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A dificuldade maior é adequar os métodos de triagem de risco cardiovascular às regras de probabilidade e a chance de acertar no caso de um único paciente à sua frente no consultório.
Veja no artigo do Lee K, o primeiro acima, a análise matemática realizada.

E mais, o que diz o texto da análise final:
Optimal strategy by statin cost at a willingness-to-pay threshold of $50 000/QALY, assuming equal effectiveness of statin therapy across various hs-CRP levels.
Sabemos que mais inflamação pode levar a menor redução do LDL com estatinas e que comprovadamente, quanto mais inflamação, menor o efeito da dieta e possivelmente do exercício.
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Resumindo, fica a cargo do clínico resolver...
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Definir isquemia na RM pode ser frustante...

Influence of Left Ventricular Hypertrophy and Geometry on Diagnostic Accuracy of Wall Motion and Perfusion Magnetic Resonance During Dobutamine Stress

Circulation: Cardiovascular Imaging. 2010;3:507-514

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Significant coronary artery disease was defined as 70% stenosis. In patients with increased LV concentricity (defined by an RWT 0.45), sensitivity and accuracy of DSMR-wall motion were significantly reduced (63% and 73%, respectively; P<0.05) compared with patients without increased LV concentricity (90% and 88%, respectively; P<0.05).
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Todos os métodos falham, e suas falhas devem ser divulgadas para que o clínico não siga, cegamente, os laudos que não combinam com o caso clínico.
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Os médicos Europeus do estado de São Paulo.

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Na Europa a maioria dos serviços médicos é do estado.
O médico formado irá trabalhar, provavelmente, em uma instituição pública quando formado.
Nessa instituição, ganhará um salário compatível com o ganho médio da população, e permanecerá na mesma base social e econômica  até aposentar, salvo os 14% da população geral que conseguem elevar sua renda.
Isso cria uma legião de funcionários públicos médicos, espalhados por hospitais e universidades.
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No estado de São Paulo temos muitos médicos. O mercado de trabalho privado teve excesso de oferta de mão de obra e, como todo mercado, reduziu a remuneração e mesmo assim encontrou candidatos às vagas.
Como atualmente, a remuneração média no mercado privado se aproxima da média em um emprego público, trabalhar para o estado passou a ser mais atraente de uns 5 anos para cá, caso você some a estabilidade de emprego, férias e décimo terceiro.
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Dado o custo de manutenção de um consultório no estado mais industrializado do país, ter uma clínica pode se tornar um pesadelo financeiro!
E mais e mais médicos migram para empregos públicos.
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Sem nenhum tom de crítica ao processo, acompanho os colegas gestores de serviços privados em desespero atrás de bons plantonistas. Sem dúvida a maior marca da mudança no mercado de trabalho.
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Para quem pode, escolha o melhor : EUROECHO 2010

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Diária média em Copenhagen = 300 reais.

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Congresso em euros = 740. (1700,00 R)

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Custo aproximado = 1.500,00 hotel + 1.700,00 inscrição + 2.500,00 passagem

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Total mínimo de gasto 5.700,00 

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Muito dinheiro? Também acho. Mas dê uma olhada no programa...

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Mesmo assim, esse dinheiro dá para comprar 10% de um Vivid "e", 15 edições do livro do Feigenbaum ou da Otto.

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Ou mesmo para ir nos dois próximos congressos do DIC...

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O ventrículo outrora esquecido: VD.

Aqui,
recomendações para avaliação correta do ventrículo direito, na opinião dos Americanos, com o selo dos Europeus .
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Muito interessante, vale a pena ler.

Você coloca o VD em todas essas posições ao exame?

e a diástole do VD, o que dizer:

GRADING OF RV DIASTOLIC DYSFUNCTION. A tricuspid E/A ratio < 0.8

suggests impaired relaxation, a tricuspid E/A ratio of 0.8 to 2.1 with an E/e0 ratio > 6 or diastolic flow predominance in the hepatic veins suggests pseudonormal filling, and a tricuspid E/A ratio 

> 2.1 with deceleration time < 120 ms suggests restrictive filling.

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Índice de performance do VD ao Tecidual

Right ventricular function in patients with pulmonary hypertension; the value of myocardial performance index measured by tissue Doppler imaging

Eur J Echocardiogr (2010) 11 (8):719-724.

A good correlation of tissue MPI with RV ejection fraction and RV fractional area change was found indicating that tMPI might be superior to MPI Doppler. tMPI is a parameter unaffected by RV geometry and importantly has the advantage of simultaneously recording the time intervals from the same cardiac cycle.

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Quando surgiu, o índice de performance miocárdica prometia o mundo.

Depois foi esquecido por uns bons anos.

Pesquisas revitalizaram seu uso, mas como o TRIV, o uso com o Doppler tecidual parece superior.

Aqui vemos como medir e usar na avaliação da função do VD.

Bem interessante.

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Que não é o que não pode ser.

Asymmetric septal hypertrophy in patients with coronary artery disease

Eur J Echocardiogr (2010) 11 (8):698-702.

A total of 5128 consecutive patients with proven diagnosis of CAD were examined. There were 2469 patients with left ventricular (LV) hypertrophy (LVH) (48.2%), among whom 297 (5.8%) had ASH (echocardiographic ventricular septum thickness to LV posterior wall thickness ratio ≥1.3).

Conclusion In patients with CAD, ASH is associated with significant atherosclerosis of RCA and LCA, and more severe clinical manifestations of CAD and impaired LV function.

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Lendo esse artigo, a idade média de 55 anos pareceu fora do esperado para a patologia assimétrica do septo.

Aí, olhando a foto acima, não parece um tendão anômalo ?!?

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200 mil vezes EchoTalk

O blog completou 200 mil visões da página.

Motivo para bolo e festa!

Obrigado aos leitores.

Sem propagandas ou favores, nosso telhado é sólido.

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