Stanford University: A melhor página de Eco na UTI.

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Confira aqui.
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Quem diminui a veia cava inferior?

The effect of breathing manner on inferior vena caval diameter

Eur J Echocardiogr (2011) 12 (2):120-123

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Conclusion During inspiration of equivalent tidal volumes, the reduction in IVC diameter and lower extremity venous return was related to diaphragmatic excursion, suggesting that the IVC may be compressed through descent of the diaphragm.

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Algumas explicações são repetidas milhares de vezes, até parecerem verdade.

Aí aparece alguém com cabeça de cientista e comprova que  uma delas está errada!

Sempre colocamos a diminuição da veia cava inferior como secundária às mudanças na pressão intratorácica e átrio direito.

Agora, no estudo acima, vemos que a inspiração torácica apenas, que muda as pressões, não é capaz de realizar a compressão da veia cava que vemos com a inspiração diafragmática.

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Parece que uma força extrínsica, compressiva, é fundamental para a resposta que usamos para definir o volume intravascular.

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Ao fazermos a manobra, devemos pedir ao paciente que respire com o abdome !

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RECORDAR É PRECISO 7

Às vezes a anatomia pura e simples e o padrão de fluxo dos ramos carotídeos não resolvem a dúvida sobre em qual deles estamos (interno ou externo), certo?

Percussão temporal é uma manobra simples, fácil e quase sempre esquecida...

Se houver clara variação do sinal do doppler na porção diastólica do espectro, provavelmente é um ramo externo!

A manobra da "mola" para passagem da sonda transesofágica.

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Após a Xylo spray, espere 5 minutos para o efeito.
Meça no paciente a distancia entre a boca e o começo da orelha e marque essa distância na sonda, mentalmente.
Entre com a sonda e sua ponta inclinada para baixo em 30 graus.
Após atingir a medida feita anteriormente,  da distancia boca-orelha, retifique a ponta da sonda novamente, liberando-a dos 30 graus de inclinação.
Enfie lentamente a partir daí, pedindo para o paciente engolir de uma vez.
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Essa manobra evita que ao encontrar o Palato, a sonda seja empurrada mais para baixo e se dirija à Glote, provocando incomôdo maior ao paciente.
Ao retificar a ponta da sonda, nessa altura, ela apontará para o Esôfago, que fica posterior.
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Sempre que vejo alguém com dificuldades na passagem da sonda, fazemos a manobra da "mola' e tudo fica mais fácil.
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Strain 2D

The Value of 2D Strain Imaging during Stress Testing

You have free access to this content

EchocardiographyVolume 26, Issue 3 2009

 Speckle tracking enables simultaneous evaluation of radial, longitudinal, and circumferential myocardial deformation. Recently, two-dimensional (2D) strain has been found to be as reliable as sonomicrometry for the assessment of left ventricular (LV) regional function. In the presence of inducible ischemia, longitudinal and circumferential abnormalities preceed the decrease in radial deformation. Optimal cutoffs have been obtained from 2D strain rate (SR) at peak dobutamine stress to predict coronary artery disease. However, 2D strain rate does not yet provide incremental accuracy to visual interpretation by experts. Speckle tracking strain could be useful to better identify contractile reverse and biphasic response of viable myocardium but there
are not yet clinical studies published in this setting. Preliminary results suggest that 2D strain obtained during exercise could be useful in asymptomatic patients with severe aortic stenosis or organic
mitral regurgitation (MR).

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Com fator de impacto 1,4, a revista acima têm bons artigos e vale uma folheada eletrônica de vez em quando.
No artigo gratuito acima, descreve algumas utilizações para o Strain 2D.
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Comprar uma máquina nova só por causa do Strain?
Ainda não.
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Quem nunca comeu melado, quando come...

Nas reuniões da cardiologia, casos com ecocardiograma com esforço são frequentemente discutidos.

Mas agora temos uma novidade.

O Prof. Andrei Spozito faz parte do corpo de docentes da Cardiologia atual.

Com formação no Incor e domínio completo do tema coronariopatia, não estava habituado ao uso corriqueiro do ecostress de esforço.

E lá fazemos para tudo.

Coronárias, hipertensão pulmonar, valvopatias, hipertrofia septal assimétrica...

Quase todas as reuniões têm um caso com eco de esforço!

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E não é que ele parece estar gostando?

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RECORDAR É PRECISO 6

Pouco usado na prática clínica, mas às vezes solicitado por algum clínico mais sagaz...

Pela lei de Laplace o Stres Parietal é dado pela fórmula S= P x r²/h, onde P= pressão sistólica (medida no manguito), r= raio sistólico do VE, h= espessura sistólica das paredes (média).

O Valor normal é de 160 +/- 32 mmHg.

Quiñones simplificou para S= P x r/h, com valor normal de 134 +/- 23 mmHg.

A grande corrida para os cursos de ecocardiografia

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Inacreditável!
O número de escolas ou locais com cursos de Ecocardiografia quaduplicou nos últimos 5 anos.
E se espalharam pelo Brasil!
Caciques locais da Ecocardiografia se animaram a enfrentarem a concorrência de caciques nacionais já consagradas no ensino do método.
E devem ter procura em todos os locais pois o volume de Cardiologistas que querem virar executores aumentou em 10 vezes, no mínimo.
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E isso é bom!
"Há 172 faculdades de medicina no país e cerca de 10 mil formandos por ano, mas nem todos fazem residência médica por causa da falta de vagas. No Estado, apenas 39% dos médicos fizeram residência."
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Pelo menos 300 farão Cardiologia como área de atuação e metade deveria aprender ecocardiografia, pelo menos. (Na UNICAMP, 2/3 dos residentes vão para o Eco).
São pelo menos 150 médicos candidatos à alunos de um curso de ecocardiografia por ano...
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Só vamos combinar uma coisa, para não estragarmos o método de imagem que nos mantém:
- Têm que ensinar Ecocardiografia para valer!
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MESA: Só pode ser brincadeira!

Cardiovascular Imaging for Assessing Cardiovascular Risk in Asymptomatic Men Versus Women

The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)

Circulation: Cardiovascular Imaging.2011; 4: 8-15

Carotid IMT Measurement

The carotid arteries were evaluated with high-resolution B-mode ultrasonography. Readings were performed centrally at the Department of Radiology, New England Medical Center (Boston, MA). Internal carotid IMT was measured at the level of the carotid bifurcation (common carotid artery bulb and proximal internal carotid artery), and common carotid IMT was measured over a distance of 10 mm proximal to the common carotid bulb. IMT measurement included plaque thickness. Maximal IMT of the internal and common carotid sites was measured as the mean of the maximum IMT of the near and far walls of the right and left sides. A composite z score for overall maximal IMT was created by summing the 2 carotid IMT sites (if both were measured) after standardization (subtraction of the mean and division by the SD of each measure) and then dividing by the SD of the sum. If only 1 of the 2 measures was available, it was used. The z score maximum IMT has a mean of 0 and an SD of 1.

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Para comparar dois métodos de imagem,o mais correto é usar a metodologia mais empregada em ambos.

Veja que salada fizeram com o IMT para comparar com o Cálcio!

Lógico que foi inferior...

Isso me lembra um estudo comparando um Betabloqueador seletivo no pós infarto com outro Betabloqueador. Só que o "outro" era usado em subdose. Advinha quem foi superior?

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Ressincronização ao Eco e ao Clínico

Assessment of Systolic Dyssynchrony for Cardiac Resynchronization Therapy Is Clinically Useful

Victoria Delgado, MD, PhD; Jeroen J. Bax, MD, PhD
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Circulation. 2011;123:640-655
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A significant percentage of patients with improvement in clinical status do not exhibit improvement in LV systolic function or reverse LV remodeling (reduction in LV volumes).
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The subjective improvement in clinical status without improvement in LV performance may be explained in part by a placebo effect. 
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QRS duration:} A cutoff value of 163 ms yielded a sensitivity and specificity of 57% and 53%, respectively..
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PROSPECT trial:  The vast majority of the LV dyssynchrony parameters ( echocardiography) evaluated in the study showed only modest ability to predict response to CRT.
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30% dos indivíduos submetidos à terapia de ressincronização não apresentaram benefício.
Isso é uma margem de ineficiência muito alta para uma terapia tão cara e complicada!
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E Ecocardiograma pode ajudar, algo ainda a ser provado, na seleção de pacientes mas mais ainda no entendimento da patologia e da proposta de terapia.
As causas de dissincronia devem ser levadas em conta, não podemos colocar todos os pacientes no mesmo grupo.
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Mas será que o alvo é mesmo a fração de ejeção ou o volume sistólico final?
Todos sabemos que a Diástole é quem determina a melhora clínica do indivíduo.
Não é por acaso que o volume diastólico não aumenta nos casos com ressincronização, pois a Diástole melhora.
A melhora para atividades físicas se dá por queda nas pressões de enchimento, transmitidas aos capilares pulmonares.
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Voltando nossas ferramentas novas de Strain para a Diástole, notamos o benefício.
Mas tratar disfunção diastólica é sempre dificil!
Daí a dúvida custo-benefício de um tratamento milionário.
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OBSESSÃO

Recebo laudos de doppler de carótidas onde os colegas (quase sempre vasculares ou radiologistas) descrevem, no caso de ateromatose difusa, placa por placa nos comentários e conclusão.

Por exemplo:

- Placa ateromatosa, heterogênea, irregular em terço médio de carótida comum obstruindo 22% (?!!!) da luz do vaso.

- Placa ateromatosa, heterogênea, irregular em região bulbar obstruindo 28% (?!!!) da luz do vaso

- Placa ateromatosa, heterogênea, irregular em emergência de ramo externo obstruindo 22,5% (?!!!) da luz do vaso.

Eu descreveria:

Placas heterogêneas, irregulares esparsas não determinado estenoses significativas (e só!)...

Mas, cada um cada um!!!

Um blog de Cardiologia feito com o coração: Cardiopapers

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O editor do blog acima me convidou para uma visita e fiquei impressionado.
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Um blog muito bem feito, sobre Cardiologia, com imagens , textos e interação com o leitor.
Vale pela adicionar aos favoritos!
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Doppler de Carótidas: Pense e aja como um Radiologista

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Ao ensinar o método de Doppler de Carótidas para Ecocardiografistas, duas pequenas diferenças entre eles e os Radiologistas saltam aos olhos.
Ecocardiografistas fazem o exame sem olhar repetidamente para o transdutor-paciente-posição. E fazem movimentos mais amplos de giro e inclinação do transdutor.
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Na região cervical, é fundamental saber a todo instante onde está o transdutor e qual ângulo do "gume".
E por se tratar de vasos pequenos, em relação ao coração, mínimos movimentos já saem do plano da imagem!
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Outro detalhe muito importante.
O Ecocardiografista evita encostar no paciente, o Radiologista apóia o braço e a mão sempre que necessário. E isso é uma boa técnica!.
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Recebemos vários Ecocardiografistas que já fizeram cursos de Carótidas mas não têm segurança de realizar o exame.
Não importa onde você fez o treinamento, adicione essas 3 informações ao seu exame:
- Olhe a todo instante para o paciente e o trandutor.
- Faça movimento finos e beeeem lentos, nada de mudanças bruscas.
- Apóie a mão ou braço no paciente.
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É isso e faça um bom exame.
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O maior tendão anômalo do mundo.

Examinadores da prova prátca

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Ano após ano,  acontece desse jeito.
Alunos mandam a lista tríplice de examinadores do DIC para eu dar um palpite de qual escolher.
Alguns eu conheço pessoalmente mas a maioria não.
Quando eles retornam da prova, sempre quero saber detalhes e comportamento do examinador.
As opiniões abaixo são baseadas nos depoimentos dos alunos:
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Gosto muito do estilo do Heron de SP. Faz uma prova difícil, mas justa.
O Rodrigo, do Dante, é o melhor para alunos "tensos". Sempre simpático, faz uma prova também difícil, mas deixa o aluno bem tranquilo.
O Suaide é a simpatia em pessoa, alunos que fizeram com ele gostaram muito, apesar do medo de fazer prova com autor de livro e essas coisas.
A Claudia de SP também, sabe bastante e é gentil.
Marcelo Vieira é um dos melhores do Brasil, mas na prova não fica se mostrando e torna o exame bem  agradável.
O Rubens de Rio Preto também é uma boa escolha.
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Fora de São Paulo, recomendo o Fabio Moreira de Porto Alegre.
José Eloy de Fortaleza.
A Colandy Godoy de Goiânia.
Em Minas, a Maria do Carmo.
No Paraná, Ana Cristina, sem dúvida.
Demóstenes, na Paraíba.
Joselina, de Aracaju, para terminar a lista com a mais simpática!
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Continuo aprendendo sobre os examinadores e aceito sugestões!
Esse serviço é sim, de utilidade pública.
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A prova de 2011 e os leitores

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A votação da prova 2011 foi encerrada após a perda de aproximadamente 50 votos por falha no sistema do blog.
Mesmo assim, podemos concluir que apenas 30% dos leitores já tem o título.
Alguns tentam várias vezes e outros nem se interessam.
Vamos ver como será a desse ano.
Espero uma aprovação de 40 a 50%...
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A incrível bicicleta Echotalk para ecostress com a mão direita

O colega Lamberto Sales fez o curso de ecostress e usa o braço direito!
Usou a cabeça, 400 reais e a bicicleta ficou assim. Pode copiar.
Agora só não faz Eco de esforço quem for ruim da cabeça!
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O velho PHT da Mitral.

Mitral valve area by the pressure half-time method does not correlate with mean gradient in mitral valve repair patients

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Eur J Echocardiogr (2011) 12 (2):124-130.

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Methods and results Forty-two patients with a repaired mitral valve were identified. Mitral valve area was calculated by both the pressure half-time method and the continuity equation. The two mitral valve areas were then directly compared and also correlated with mean gradient. The two mitral valve areas were significantly different from one another with a mean of 1.81 ± 0.53 cm² by continuity equation and 2.65 ± 0.69 cm² by pressure half-time. The continuity equation correlated well with mean gradient (ρ = −0.63), whereas the correlation for pressure half-time was weak (r = −0.08).

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Conclusion A non-linear, inverse correlation was found between mitral valve area by the continuity equation and mean gradient. No correlation was found between the pressure half-time method for mitral valve area and mean gradient. The continuity equation likely provides a better estimate of mitral valve area in repaired mitral valves.

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The actual burden of iatrogenic mitral stenosis, following a mitral valve repair, is likely related to the aetiology of the mitral insufficiency, the repair strategy employed, and the size of the annuloplasty product implanted. Incorporating this information into the echocardiography report, along with mean gradient and mitral valve area by the continuity equation, will likely provide an improved understanding of the performance of a repaired mitral valve.

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Uma boa pergunta é por que?

Sim, por que após a plastia mitral o PHT passa a funcionar mal?

Já sabemos que para próteses, o PHT também não é eficiente.

Será que a abordagem do anel mitral mexe com a curva de enchimento ventricular e altera o PHT...

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A hora e a vez dos Ultraportáteis.

The use of pocket-size imaging devices: a position statement of the 

European Association of Echocardiography

Pocket-size imaging devices are a completely new type of echo machines which have recently reached the market. They are very cheap, smartphone-size hand-held echo machines with limited technical capabilities. The aim of this European Association of Echocardiography (EAE) position paper is to provide recommendations on the use of pocket-size imaging devices in the clinical arena by profiling the educational needs of potential users other than cardiologists experts in echo. EAE recommendations about pocket-size imaging devices can be summarized in:

(1) pocket-size imaging devices do not provide a complete diagnostic echocardiographic examination. The range of indications for their use is therefore limited.


(2) Imaging assessment with pocket-size imaging devices should be reported as part of the physical examination of the patient. Image data should be stored according to the applicable national rules for technical examinations.


(3) With the exception of cardiologists who are certified for transthoracic echocardiography according to national legislation, specific training and certification is recommended for all users. The certification should be limited to the clinical questions that can potentially be answered by pocket-size devices. 


(4) The patient has to be informed that an examination with the current generation of pocket-size imaging devices does not replace a complete echocardiogram.

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As regras estão postas:

1) Esta claro que o exame não é completo.

2) É chamado ecoscópio por isso.

3) O treinamento é fundamental, mas não precisa ser ecocardiografista completo, pois o aparelho é incompleto.

4) Por enquanto, é necessário.

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Prova do Título

Vendo o esforço hercúleo de nosso estagiário, que está se preparando para o prova de título de Ecocardio, estava aqui pensando:

- O que será que os "mestres do suspense" estão preparando para esse ano?

Hehehehehe!!!

Um negócio da China?

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Mindray was founded in 1991 in Shenzhen, China, with a mission to deliver high-quality, competitively priced medical devices to make healthcare more accessible and affordable around the world.
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Os mais jovens não acompanharam essa história, mas nos anos 70 e 80, o Japão era o país em ebulição industrial, como a China é hoje.

Com mão de obra barata e jornadas de trabalho extensas, o custo de produzir na ilha japoneza era muito baixo. Então as empresas multinacionais passaram parte de seu parque industrial para lá, terceirizando a produção de bens pesados, inicialmente, e depois de produtos com tecnologia maior.

Eles aprenderam a fabricar e começaram a montar suas próprias multinacionais. Com custo baixo, tomaram o mercado mundial e mergulharam os EUA em desemprego. Filmes da época retratavam, na visão dos americanos do norte, os japoneses como causadores da decadência americana.

Então a economia japonesa estacionou por uns 10 anos, estagflação, seu custo de produção subiu, os salários subiram e a jornada de trabalho diminuiu. Mas eles tinham acumulado tanto dinheiro que acabaram adquirindo negócios em todo o mundo e ainda estão muito bem.

Vejo agora que as grandes produtoras de aparelhos de ultrassom estão fabricando na China. E o custo é baixo mesmo, por baixos salários, jornadas extensas, política ambiental frouxa...

E não é que a história se repete? Os fabricantes chineses para as grandes multinacionais aprenderam a fazer e produzem suas próprias máquinas, um tanto quanto “parecidas” com as americanas e européias...

Bem, a Toyota levou bem uns 20 anos para sair da condição de prima pobre dos automóveis para se tornar líder mundial.

Mas aconteceu!
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Aterosclerose subclínica antes do evento maior.

Assessing the Role of Circulating, Genetic, and Imaging Biomarkers in Cardiovascular Risk Prediction

Circulation. 2011;123:551-565

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Carotid Intima-Media Thickness
 Because elevated IMT probably predates atherosclerotic plaque, it can be viewed as an earlier biomarker of subclinical atherosclerosis than coronary calcium.
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Despite the limitations of current cardiovascular biomarkers, it is worth recognizing the tremendous progress in the field that has taken place over the past decade, spanning experimental studies, epidemiological investigations, and clinical trials. Furthermore, the pace of biomarker discoveries is likely to accelerate in coming years, with the maturation of technologies such as proteomics, metabolomics, and transcriptomics. Such approaches may be particularly useful for identifying biomarkers in different pathways from those represented by existing biomarkers.
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Como todo novo conhecimento, o entendimento da Aterosclerose e Inflamação ainda está em desenvolvimento.
Sendo assim, o achado de Aterosclerose subclínica precisa mostrar vantagens para o paciente. Aí, pode levar muito tempo...
Lembrem-se que o Colesterol levou 20 anos desde sua descrição como causador de Aterosclerose e a utilização prática desse conhecimento.
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Esse achado subclínico (IMT), para ter valor de fato, deve ser tratado, mostrar redução e essa redução se correlacionar com uma evolução com menos eventos cardiovasculares.
Certo, mas como se trata a evolução da Aterosclerose ?
Com estatinas????
Nem em sonho. As estatina só diminuem os eventos, nenhuma redução da Aterosclerose foi efetiva.
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Então,  não sabendo reduzir a Aterosclerose, como vamos reduzir o marcador estrutural IMT?
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Só a cirurgia Bariátrica reduz o IMT. Mas seu uso é restrito.
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Então fica essa história de novos estudos, trials clínicos e por aí vai...
Quando vamos ter uma medida terapêutica que reduza  significativamente as lesões das camadas das artérias e aí, usando essa medida milagrosa, vamos saber se medir o IMT, tratar a artéria e depois verificar a redução, é útil para o paciente?

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Diagnósticos Modernos...

Colega me questionou essa semana sobre um ecocardio com VE com DD 75 mm, DS de 58, Septo e PP de 9 mm onde foi tudo descrito: dilatação de ve, redução da função sistólica, disfunção diastólica...

Mas na conclusão não constava HIPERTROFIA EXCÊNTRICA (?!).

Questionei de volta:

- Qual o impacto clínico desse diagnóstico? Será que não confundiria mais o clínico? Mudaria o tratamento?

Também gosto de fazer do método uma arte, mas prefiro fazer arte para o povo...

A longa cruzada nacional do Eco de Esforço

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A visão nacional do Ecostress têm que mudar.
Não por desejo individual ou de minorias.
Está escrito. E desde de 2003...
Leia acima os slides e conclua conosco:
- O Eco de esforço é a modalidade de diagnóstico de isquemia miocárdica preferencial.
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Muitos palestrantes não sabem ou nem tentaram realizar o Eco de Esforço.
Não desistam sem tentar e nem ensinem sem vivenciar.
Não existe limite de idade para o ecocardiografista de esforço!
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Adicione a EchoTalk no Facebook

Mais de 500 milhões de pessoas em todo mundo usam o Facebook.

A EchoTalk também.

Aqui

Fast Echo

RECORDAR É PRECISO 5

HIPERTROFIA SEPTAL ASSIMÉTRICA PODE CAUSAR OBSTRUÇÃO MUSCULAR DINÂMICA DE VIA DE SAÍDA DO VE, COM ESPECTRO DE DOPPLER COM PICO TARDIO E GRADIENTE ELEVADO, CERTO?

PORÉM HIPERTROFIA CONCÊNTRICA OU REMODELAMENTO, COM VOLUMES SISTÓLICOS FINAIS PEQUENOS, PODEM CAUSAR PADRÕES SEMELHANTES DE ESPECTRO DE DOPPLER SÓ QUE CAPTADOS NO TERÇO MÉDIO E COM GRADIENTES BAIXOS...

O Ecostress, na visão de Giordano Bruno, ecocardiografista.

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Só mesmo alguém apaixonado pelo método para fazer uma página como a do Ecocardiografista Giordano Bruno Parente!
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CUIDADO COM O PNEUMOLOGISTA

JÁ RECEBI MUITAS RECLAMAÇÕES DOS COLEGAS PNEUMOLOGISTAS, QUE ÀS VEZES MANDAM ATÉ OS PACIENTES REPETIREM EXAMES PARA QUE SEJA COLOCADO NO LAUDO O VALOR NUMÉRICO DA PRESSÃO PULMONAR (MESMO QUE TENHA SIDO DESCRITO UM PADRÃO DE FLUXO COM VELOCIDADE E TAC SUGESTIVOS DE PRESSÃO NORMAL!).

PASSEI A ESTIMAR A PRESSÃO MÉDIA DE TODOS (ATÉ NOS ABSOLUTAMENTE NORMAIS) E AGORA OS PNEUMOS MANDAM MUITO MAIS EXAMES PARA MIM...

ESCOLHA UMA FÓRMULA E CONQUISTE O SEU PNEUMO TAMBÉM:

PMAP= 79 - (TAC X 0,45)

PMAP= 90 - (TAC X 0,60)

RECORDAR É PRECISO 4

SENDO A INSUFICIÊNCIA PULMONAR RESPONSÁVEL POR APENAS 1,6% DAS INSUFICIÊNCIAS VALVARES SEVERAS, A MESMA FICA QUASE ESQUECIDA ATÉ PELOS GUIDELINES...

ALÉM DOS CRITÉRIOS CLÁSSICOS COMO:

- REFLUXO DE GRANDE ÁREA AO COLOR;

- REFLUXO COM SINAL INTENSO E DESACELERAÇÃO ABRUPTA MAIS ACENTUADA NO INÍCIO DA DIÁSTOLE;

- HIPERFLUXO SEM OUTRA CAUSA APARENTE;

LEMBREMO-NOS DOS MENOS COMUNS, QUE ÀS VEZES NOS CONFUNDEM OU ATÉ MESMO CAEM NO ESQUECIMENTO E PASSAM BATIDO NA ROTINA PESADA, MAS QUE FAZEM MUITO SENTIDO SE LEMBRAMOS DA BOA E VELHA HEMODINÂMICA:

- Refluxo holodiastólico (quando mais de 60% do fluxo regurgita);

- Refluxo laminar (em dilatação acentuada de tronco ou ausência congênita de valva pulmonar);

- Refluxo com pico de velocidade muito baixa (menos de 0,8 m/seg, quando o gradiente VD-AP ja está muito baixo);

- Abertura prematura da válvula pulmonar;

- Fechamento prematuro da valva tricúspide;