2009 ECHOTALK

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Segundo a Wikipedia abaixo, esses serão os atos dedicados ao ano de 2009
2009 é o próximo ano do calendário gregoriano. Irá começar e acabar numa quinta-feira. Não sendo um ano bissexto, o ano terá 365 dias.
O ano foi designado como:
o Ano Internacional da Astronomia, pela ONU [1][2]
o Ano Internacional das Fibras Naturais, pela ONU[3]
o Ano Internacional da Reconciliação, segundo a ONU[4]
o ano do boi, segundo o horóscopo chinês.
o Ano Internacional da Aprendizagem sobre Direitos Humanos, segundo a ONU[5]
o Ano Internacional do Gorila, segundo a ONU[6]
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Nenhuma menção à Echotalk Escola...
Para reparar essa injustiça, comunico que em 2009 a escola Echotalk triplicará suas instalações, aumentará o número de vagas para todos os cursos e iniciará seu estágio em Ecocardiografia.
Crise, tempestade ou marola, seremos maiores sem massificar o ensino. Vale a relação ,única no Brasil, de 1 aluno = 1 professor, vale o critério de exames realizados e não horas de powerpoint e continua valendo a obrigação de ensinar.
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Dentre as promessas de ano novo, prometo não criticar mais o DIC, e espero não cumprir!
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Aos leitores amigos, alunos e futuros alunos:
Feliz Natal e um ano de 2009 maravilhoso para nossas vidas e profissões.

Foi mal, Doppler tecidual.

Artigo no Circulation
Leia e confira o comentário abaixo, do editorial. (use o tradutor)
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CLINICAL PERSPECTIVE
The ratio of early transmitral velocity to tissue Doppler mitral annular early diastolic velocity (E/Ea) has been correlated
with pulmonary capillary wedge pressure in a wide variety of cardiac conditions. However, the reliability of the mitral E/Ea
ratio for predicting pulmonary capillary wedge pressure in patients admitted for advanced decompensated heart failure is
unknown. A total of 106 prospective consecutive patients with advanced decompensated heart failure (ejection fraction

30%, New Your Heart Association class III to IV symptoms) underwent simultaneous echocardiographic and
hemodynamic evaluation on admission and after 48 hours of intensive medical therapy. We found the predictive value of
baseline mitral E/Ea ratio in estimating pulmonary capillary wedge pressure to be less robust than previously reported,
which appears to be related to larger left ventricular dimensions, more impaired cardiac output, and the presence of cardiac
resynchronization therapy. In addition, no reliable direct correlation between baseline or changes in mitral E/Ea ratio and
pulmonary capillary wedge pressure was found. Taken together, our observations provide an important refinement in the
clinical interpretation of the mitral E/Ea ratio as it applies to patient populations in which important confounders such as
alterations in myocardial structure, severity of systolic dysfunction, or the presence of synchronized pacing may pose
challenges to the accurate prediction of left ventricular filling pressures.
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É sempre complicado usar velocidades do Doppler sem correção do ângulo.
Como foram feitos os exames? Qual o ângulo de Doppler para cada medida?
Ao relacionar duas medidas de velocidade em locais diferentes, devemos ter o máximo rigor na técnica.

Placas são dinâmicas, estamos em 2008!

Circulation. 2008;118:2594-2595
Ultrasound B-mode image (left) and power Duplex image (right) showing a large heterogeneous plaque with ulceration (arrow) and stenosis of 70% at the bifurcation of the right common carotid artery.
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Recebi uma ligação de um colega que usa nossos serviços. Indignado, reclamava que há 1 ano atrás o paciente tinha carótidas apenas espessadas e agora estava com uma placa bulbar.
Dizia que ficava difícil explicar para o paciente o surgimento repentino de uma placa e era mais provável que não tivesse sido vista no exame anterior.
Pode ser verdade...Em 1998!
As placas crescem em saltos, rompem e crescem, rompem e crescem.
É assim na maioria das vezes.
Esse conhecimento, vindo das necrópsias e do US intra-coronário, é revolucionário, mas já tem pelo menos 5 anos!
Explique para o paciente:
A Aterosclerose é uma doença inflamatória, com períodos melhores ou piores, mas cronicamente inflamada.
Essa inflamação pode romper a capa fibrosa, erodir o endotélio ou mesmo ativá-lo para a cascata de coagulação. Então artérias aparentemente lisas, podem formar placas a qualquer momento.
E formam.

Lições de 2008

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O ano de 2008 representou uma revolução na Ecocardigrafia mundial.
Os portáteis deixaram de ser um problema para virarem uma solução.
O avanço da qualidade de imagem e Doppler permitiram o uso real dessas máquinas para benefício do método. Todas as grandes fábricas já entraram nesse mercado.
Indiferente a qualquer desejo contrário, os portáteis se espalharão pelo país, utilizados parcialmente por médicos, a princípio, cardiologistas clínicos. Quem ganhará com isso será, prioritariamente, o paciente. Sendo a medicina vítima de erros diagnósticos e tratamentos inadequados, aceitáveis até certo ponto, as ferramentas de diagnósticos devem ficar mais acessíveis e práticas. Um Eco de pronto-socorro, feito 15 minutos após a entrada do paciente, pode fazer total diferença no tratamento. O mesmo Eco, em um consultório, pode indicar mais rigor no controle da hipertensão, reforçar a indicação de beta-bloqueadores seletivos, revelar a patologia direita que estava oculta e inúmeros outros exemplos.
O interesse do paciente é o único interesse que deve nortear a conduta.
Para exercer o método, e qualquer cardiologista pode, deve-se cursar um treinamento realmente válido. O ecocardiograma não é um dom, é um treinamento. Após 10 anos de ensino, não tenho dúvidas. Qualquer um pode realizar, desde que se submeta ao treinamento adequado.
Não existe mito, domínio absoluto ou pessoa iluminada. Existe treinamento sério.
Para o paciente, nada ajuda termos em São Paulo, capital, a melhor ecocardiografista do Brasil. Ajuda muito ter um ecocardiografista básico no hospital da sua cidade, ou na clínica que ele freqüenta.
Não sou contra diversão, mas o aspecto circense dado ao método em nosso congresso em nada ajuda o paciente.
Consultem as diretrizes, o ecocardiograma faz parte de quase todas as avaliações de patologias cardíacas e deve estar bem próximo do atendimento.
Será assim em 2009, 2010, 2011...

E para 2009... A volta do contraste!!!!!

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Fonte não confiável revelou a uma fonte muito confiável que o contraste de microbolhas (Optison) aportará no Brasil em 2009.
Já estaria em aprovação na burocracia nacional...

Nosso patrícios ensinam Sarcoidose.

Sarcoidose Cardíaca: A Propósito de um Caso Clínico
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Sempre tento fazer um diagnóstico de Sarcoidose ao Eco e não confirmam.
Preciso procurar mais!

Imagem é tudo.

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Métodos por Imagem da Aterosclerose em Estudos de Progressão/Regressão: Marcador Substituto ou Janela Direta para o Processo Patológico da Aterosclerose?
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Artigo obrigatório para quem quer entender o papel dos métodos de imagem na Cardiologia.

Tudo que é bom, dura pouco.

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A Siemens decidiu suspender a fabricação do Cypress, privilegiando seu outro portátil, o P50.
Entra direto na briga com a Phillips e GE com os portáteis tipo notebook.
Que vença o melhor, que venda o que quebre menos!

Ecocardiografia, método de imagem ou método gráfico?

Noninvasive Separation of Large, Medium, and Small Myocardial Infarcts in Survivors of Reperfused ST-Elevation Myocardial Infarction
A Comprehensive Tissue Doppler and Speckle-Tracking Echocardiography Study
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Inteligente estudo, mostrando a diferenciação de infartos por Strain.
O método está se firmando, parece servir para vários diagnósticos.
Por outro lado, vejo a Tomo e Ressonância concentradas em imagem, resolução, espacialidade, 4D...Não vejo gráficos nas apresentações deles.
Mas nós devemos estar com a razão, apesar de termos menos dinheiro, atenção e cientistas trabalhando para gente.

Massa na tricúspide a esclarescer

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O colega Gabriel envia outro caso interessante.
Paciente assintomático.

Aneurisma sub-epicárdico, em 3D

Multiplane 2D transesophageal echocardiogram and real-time 3D transesophageal echocardiogram volumetric images demonstrate an aneurismal pouch in the basal inferior wall of the LV, which is contained by the epicardium and some myocardial elements. A color Doppler shows a flow communication into the LV cavity. The pouch has a relatively narrow neck (maximum diameter of the neck, 6 mm; max diameter of the aneurysm pouch, 15 x 14 mm)—from the transgastric LV long axis view (A), or midesophageal 90 degree view (B)
Circulation: Cardiovascular Imaging. 2008;1:171-172

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Algumas estruturas só são definidas ao 3D, certo?
Que tal, todas as estruturas só são definidas ao 3D? Afinal, nos enxergamos em 3D.
Já vi imagens sugestivas do diagnóstico acima, mas sem conclusão.
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Pena que nossa semana 3D foi atropelada pela crise mundial. Pelo menos, acho que foi esse o motivo da GE ter cancelado o envio do aparelho 3D.
Mas precisamos separar o criador das criaturas...

O Eco não precisa de espaço!

http://zaxpie475.blogspot.com/2008/12/tudo.html
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Veja na filmagem acima a "sala" de ecocardiografia em funcionamento.
Realiza 200 exames por mês.
Em pequenos espaços, vive a ecocardiografia atual.
Em 2009, você não vai montar a sua sala?!?!?
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BlogBlogs.Com.Br

Tomo é boa, mas ainda não está pronta.

Noninvasive Diagnosis and Prognosis Assessment in Chronic Coronary Artery Disease

Stress Testing With and Without Imaging Perspective
Raymond J. Gibbons, MD
From the Division of Cardiovascular Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, Minn.
.Conclusão:
O uso do teste de esforço com ou sem imagem não invasivos no diagnóstico e prognóstico da avaliação DAC crônica está bem estabelecido. É enfatizado o seu importante papel na prática clínica existente diretrizes e apoiado por uma extensa base de dados. CT angiografia coronária é uma técnica muito promissora. Os avanços técnicos nesta matéria, no seio dos últimos anos são verdadeiramente espantosos. No entanto, muito mais pesquisas são necessárias antes que esta técnica pode ser aplicada sobre uma ampla base na prática clínica. Entretanto, a abordagem preferida deve continuar a ser teste ergométrico com ou sem imagem. Esperemos que, futuramente irá proporcionar estudos mais provas para apoiar o papel da CT angiografia em pacientes adequados e demonstrar que o seu benefício justifica o investimento adicional necessário em pessoal, formação e equipamento.

Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography in a Patient With Early Failure of Mitral Valve Repair

Figure 2. A, Peroperative photograph confirming partial dehiscence of the mitral valve annuloplasty ring. Similarity to the preoperative 3D images is excellent (B; Movie 1). Notice the torn stitches that are still connected to the annuloplasty ring. These are also visible on the 3D images (red arrows).
Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography in a Patient With Early Failure of Mitral Valve Repair

Why Are We Still Looking at a Three-Dimensional Structure in 2 Dimensions?
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Por que ainda olhamos de maneira bi-dimensional uma estrutura tri-dimensional.
Bela pergunta a ser respondida.

As forças mecânicas na aterosclerose

Artigo de tema complexo, mas fundamental para quem estuda as carótidas

COARCTAÇÃO DA AORTA

Recommendations for Interventional and Surgical Treatment of Coarctation of the Aorta in Adults
Class I
1. Intervention for coarctation is recommended in the following circumstances:
a. Peak-to-peak coarctation gradient greater than or equal to 20 mm Hg. (Level of Evidence: C)
b. Peak-to-peak coarctation gradient less than 20 mm Hg in the presence of anatomic imaging evidence of significant coarctation with radiological evidence of significant collateral flow. (Level of Evidence: C)
2. Choice of percutaneous catheter intervention versus surgical repair of native discrete coarctation should be determined by consultation with a team of ACHD cardiologists, interventionalists, and surgeons at an ACHD center. (Level of Evidence: C)
3. Percutaneous catheter intervention is indicated for recurrent, discrete coarctation and a peak-to-peak gradient of at least 20 mm Hg. (Level of Evidence: B)
4. Surgeons with training and expertise in CHD should perform operations for previously repaired coarctation and the following indications:
a. Long recoarctation segment. (Level of Evidence: B)
b. Concomitant hypoplasia of the aortic arch. (Level of Evidence: B)
ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease)
. A partir de 20 mmhg na coarctação já seria indicativo de intervenção, pela diretriz fresquinha.
Ao Ecocardiograma, devo crer.
Usando a equação de Bernolli simplificada ou com a inclusão da Velocidade pré estenose...

ANEURISMA GIGANTE DO APÊNDICE ATRIAL

cIRCULATION Volume 118(23), 2 December 2008, pp 2393-2394

Novo portal do DEPECO

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O novo site do DEPECO está moderno, bonito e funcional!
Vamos visitar e dar sugestões, mudanças para melhor serão sempre bem-vindas.

5 MELHORES DE 2008, PARA A ECOCARDIOGRAFIA

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Nem só más notícias ocuparam o ano de 2008.
Elegemos as melhores, para nossa alegria:
1- Os aparelhos portáteis dominaram a cena. Mais eficientes, com preços acessíveis e várias opções de marcas.
2- O congresso SOCESP confirmou seu papel de melhor opção nacional de informação em Cardiologia, incluindo Ecocardiografia.
3- O ecocardiograma 3D caminha lentamente, mas caminha, para ser uma ferramenta efetiva de diagnóstico, só falta o preço ficar realista.
4- O Ecostress, principalmente o esforço induzido, é aceito como a melhor forma de diagnóstico de isquemia ao ecocardiograma, acabando com uma polêmica sem sentido, que existia apenas no Brasil.
5- Com suave sabor de vingança, agora os radiologistas do coração vão ter que frequentar o congresso DEPECO também!

5 PIORES DE 2008, PARA A ECOCARDIOGRAFIA

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Como nosso recesso será no dia 15 de Dezembro, começaremos já a retrospectiva do ano, para dar tempo de discutir.
Começando com as piores de 2008 para a Ecocardiografia:
1- O DEPECO vira D.I.C. , justo na gestão da Márcia! Que eu achava que iria levantar o departamento!
2- A assistência técnica no Brasil. Pelo décimo ano consecutivo, continua, com raras exceções, sendo péssima. Vimos de tudo, transdutores que não duram 6 meses, aparelhos com defeitos de fábrica que não são trocados, falta de orientação na instalação e preços abusivos.
3- O Definity abandona o Brasil, ficamos sem microbolhas em um momento em que o contraste parece deslanchar no exterior.
4- O Dólar a mais de 2 reais, acabando com a renovação do parque de máquinas de ecocardiografia nacional.( Eu não comprei meu Cypress antes da alta!!!)
5- Nenhuma renovação no cenário nacional, pegue o programa do congresso de 1998 e compare com o de 2008 e verá os mesmos nomes, 10 anos depois. A nova geração da ecocardiografia brasileira, (Rodrigo, Jeane, Letícia,...), ainda não faz diferença nos congressos e simpósios.

Mais papilares que o normal.

European Heart Journal
Volume 29(21), November 2008, p 2633
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Caso elegantemente descrito, com os métodos de imagem disponíveis.

Valor do Ecocardiograma

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A enquete revela um ganho bruto de 100 reais por ecocardiograma em metade dos serviços.
Trinta por cento recebem 150 reais.
Em 1998, quando comecei no Eco, recebíamos 180 dólares, hoje por volta de 400 reais.
Significa que o exame está por mais ou menos um terço do valor de 10 anos atrás.
Para remediar, o aparelho custava na época 180 mil dólares, e era lento e de baixa qualidade para o exame que realizamos hoje.
Dava pra fazer, no máximo e dependendo do tipo de serviço, 3 exames por hora.
Hoje fazemos 4 por hora para casos de convênio, fácil, fácil.
Fazendo as contas, gastando 75% menos para ter um aparelho e fazendo 25% a mais de exames por hora, o ecocardiograma ainda é um bom negócio!!!
Imagina se o valor fosse corrigido para pelo menos 300 reais?
Mas fiquem tranquilos, temos o D.I.C brigando pela nossa causa e isso é sucesso garantido!