Feliz Natal e 2010 repleto de Ecos

ENDOCARDITE GIGANTE

.

.
Cortesia de Rodolfo Lustosa.

Cuidado com a avaliação intraoperatória.

.
A paciente acima foi para correção de insuficiência mitral acentuada. No eco intraoperatório, já anestesiada, a insuficiência parecia leve ! (foto)
.
Hoje um residente estava incomodado com a variação do grau de refluxo Mitral em um exame transesofágico no intraoperatório.
.
A anestesia muda muito a pós carga, e isso influencia demais o refluxo mitral.
.
Paciente chocado? Refluxo leve. Aumenta a Noradrenalina? Refluxo acentuado.
E a pré carga? Átrio esquerdo sem pressão, enchimento ventricular baixo, refluxo mitral leve!
Aumenta a pré carga, aumenta o refluxo.
.
Lembre que se fizer o mesmo exame de rotina em um paciente com Insuficiência Mitral 10 vezes , o grau de refluxo poderá variar! Imagina em uma maca de cirurgia...
.

Endocardite hoje sim, amanhã não.

.
Paciente em tratamento de endocardite por Estafilo, apresentou a massa acima em septo interatrial que sumiu após antibioticoterapia.
.

Quem comprou aparelho de Ecocardiografia?

.
Antes da virada do século, só ecocardiografistas compravam aparelhos de Eco.
Agora, todos compram.
Significa que mais aparelhos estão no mercado e pertencem a não ecocardiografistas.!
Implica em menor controle do método pelo ecocardiografista e também em menor lucro direcionado ao executor dono de máquina.
Não adianta chorar...
Em Campinas, o volume saltou de 3 500 por mês para 12 000! Só em um convênio.
Quase 4 vezes mais. Mais gente para dividir mas também um maior bolo a ser dividido.
Lembrem do Delfin Neto:
- Primeiro vamos crescer o bolo para depois dividir.
É isso.
.

Eleições do DIC no primeiro semestre de 2010

.
O blog Echotalk apóia a candidatura do Dr Jorge Assef para presidente do DIC.
Na primeira eleição com 2 chapas dos últimos 10(20?) anos, o blog não ficará em cima do muro.
É ele.
.

Quando a troponina der negativa, a saída é Ecostress.

Conclusion Despite negative cardiac Troponin, 12% of patients with acute chest pain had significant CAD. Stress Echocardiography is superior to Exercise ECG in discriminating between those patients with a low and intermediate risk of CAD and correctly identified patients with significant CAD, as well as conferring an excellent prognosis in those considered low risk. SE significantly reduces the requirement for further tests to diagnose CAD compared to ExECG.
.
Um exame de Ecostress custa até 300 reais, cada 12 horas em um pronto atendimento custa ao convênio ou SUS mais de 1000 reais.
Em um local de alto volume, seria viável montar um serviço de Ecostress de retaguarda para o PS.
Como já faz a Dra. Joselina em Aracaju!
.

Rutura traumática de valva aórtica bivalvulada

.
Aqui
.

Septo interatrial com hipertrofia lipomatosa

.
Aqui
.

Já que o DIC está feito...

Eleições do DIC

Prezados colegas,


No período a ser designado pela CELEP da SBC (1º semestre de 2010), o Departamento de Imagem Cardiovascular estará realizando eleição para Presidente Futuro do biênio 2012/2013.

Informamos que são duas as chapas homologadas pelo Departamento:

Dr. Jorge Eduardo Assef

Dr. Wilson Mathais Júnior

A eleição será via internet, realizada pela SBC.

Abraços.

Dra. Márcia de Melo Barbosa
Presidente
.
Escolha a sua chapa e vote!
.

Avaliação com color, erros frequentes dos alunos

.
Não use o jato de color isoladamente para avaliar o grau de refluxo.
Não use o jato de color isoladamente para avaliar o grau de refluxo.
Não use o jato de color isoladamente para avaliar o grau de refluxo.
Não use o jato de color isoladamente para avaliar o grau de refluxo.
Não use o jato de color isoladamente para avaliar o grau de refluxo.
Não use o jato de color isoladamente para avaliar o grau de refluxo.
...

Melhor aula de fluxo de todos os tempos

.
Assista aqui, espere carregar, pode demorar.
.

E o melhor aparelho de 2009 é da SIEMENS

.
Veja aqui, porque o SC2000 é o melhor aparelho de ecocardiografia, fazendo a SIEMENS-ACUSON retomar a dianteira que sempre foi da Acuson.
.

Novidades da ECHOTALK para 2010.

.
Curso de ecocardiografia prática para o médico intensivista. Em parceria com o Prof. Dr. Renato Terzi, Professor Titular do departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
.
Curso preparatório para a prova do título de ecocardiografia.
.
Curso de Doppler de artérias renais.
.
E muito mais novidades, aguardem!

Coisas do EUROECHO 2009

.
Entre os expositores do EUROECHO, um chamava mais a atenção.
A BRACCO, fabricante de contraste de microbolhas.
Fora as grandes marcas de aparelhos de ecocardiografia, uma expositora de contraste brilhou no pátio.
Aqui no Brasil estamos caminhando.
.

Estudo BELLES: Escore de cálcio não funcionou.

.
Vários estudos com ultra-som já demonstraram redução da aterosclerose com o tratamento agressivo do LDL (REVERSAL e ASTEROID).
Isso não acontece com o escore de cálcio.
Pensando bem, por que deveria?
.

O fluxo na pulmonar conta mais do que percebemos.

.
Aqui
.
Conclusion

A comprehensive assessment of right ventricular afterload that includes PAMP and the PA pressure waveform can be provided by Doppler echocardiography in patients with a wide range of PA pressures and different diagnoses.
.
Note o tempo exato para a medida dado pelo ECG no canto inferior da tela.
Ao invés de procurar um refluxo trícúspide por 30 minutos, basta ligar o ECG!
.

O básico revisitado.

.
Caso você já saiba Eco, vai gostar.
Caso não saiba, vai adorar.
.

Pausa para descanso.

.
Voltaremos em 14 de Dezembro!
.

Gordura epicárdica, está na hora de medir?

.
Echocardiographic epicardial fat is an inexpensive, reproducible, and direct measure of visceral fat.
Epicardial fat thickness values > 3.0 mm were independently
associated with the presence of CAD in a Korean population of
men and women.60 Ethnic differences and therefore different regional
fat distribution could explain, at least partially, this variability.
Epicardial fat thickness seems to be higher in patients with CAD and
in those with unstable angina than in subjects without CAD and in
those with stable angina or atypical chest pain.60 Interestingly, epicardial
fat thickness was significantly correlated with the extent
and severity of CAD, as assessed by the Gensini score.
.
Iacobellis, Gianluca MD, PhDa; Willens, Howard J. MD
Journal of the American Society of Echocardiography
Issue: Volume 22(12), December 2009, p 1311–1319
.
A medida acima é fácil de ser realizada e parece representar um fator de risco de obtenção rápida ao ecocardiograma.
.
Estamos coletando esse dado em alguns pacientes...
.

Pseudoaneurisma

Circulation. 2005;111:e35-e36
.
Vimos um caso recentemente, pós cirurgia de válvula mitral.
Veja o tamanho deste da foto e o trombo dentro!
.

Eco com dobuta na entrada de urgências

.
Mais uma pá de cal na dobutamina.
.

Ecostress para Ergo normal.

.
Assista aqui
.
Estudo enorme de pacientes com ergometria normal que realizaram eco de esforço na esteira.
Valor prognóstico do exame de eco supera o achado normal da ergometria.
Eco com esforço para todo mundo?
Muita calma nessa hora...
.

Ecostress, na opinião da nuclear.

.
Estranho, veja você também.

Endocardite por Coxiella Burnetti

.
Raro, raro e muito raro.
.

Tricuspide com alteração carcinóide

Aqui, click no vídeo para assistir
.
Da série, casos raros que tentamos encontrar.
Dois casos no HC em 10 anos, no máximo.
.

Indicações para troca de valva na insuficiência aórtica

Insuficiência Aórtica : Momento de operar.

Persistent Diastolic Dysfunction Late After Valve Replacement in Severe Aortic Regurgitation
Circulation. 2009
Published online before print November 23, 2009
.
Diastolic stiffness constant was increased before surgery (22±6 versus 9±3 in control subjects; P=0.0003) and remained elevated early and late after AVR (23±4; P=0.002).
.
Conclusions—Patients with aortic regurgitation show normalization of macroscopic LV hypertrophy late after AVR, although fiber hypertrophy persists. These changes in LV myocardial structure late after AVR are accompanied by a change in passive elastic properties with persistent diastolic dysfunction.
.
A disfunção diastólica continua presente após a correção da insuficiência.
Quando operar ainda é a pergunta a ser respondida pelo ecocardiograma.
Veja a postagem com a diretriz de válvulas.
.

Hemangioma cardíaco

Publicar na melhor revista de Eco: Não tem preço.

ISOLATED MITRAL VALVE PROLAPSE IS AN INDEPENDENT PREDICTOR OF AORTIC ROOT
SIZE IN A GENERAL POPULATION


Dear Dr Matos-Souza,

I am pleased to inform you that the above-mentioned manuscript has been
accepted for publication in the European Journal of Echocardiography and
will appear in a forthcoming issue.
.

Medo de errar, Feigenbaum 2009.

.
Erro zero. Aqui.
.
Para quem não quer arriscar...
.

Um bom livro de Eco. Fora do comum.

.
Compre aqui
.
Mesmo em inglês, vale pelo preço.
.

Para ser Ecocardiografista é preciso ser...

Duração: A especialização tem duração de uma ano (ecocardiografia transtorácica) e um segundo ano opcional incluindo algumas das seguintes modalidades: ecocardiografia de estresse, contraste, transesofágico, intraoperatório, tridimensional, ou ecografia vascular.
A carga horária mínima deve ser de 32 horas semanais. Os especializandos poderão ter plantão adicional semanal, porém sempre com cobertura por um ecocardiografista de nível avançado.
.
São 6 horas por dia, por um ano.
Para aprender só ecocardiograma transtorácico...
Recomendações do DIC.
.
Depois, mais um ano para aprender Estresse, contraste(?), transesofágico, intraoperatório, 3D(?) ou Vascular.
.
Fazendo exames de 30 em 30 minutos, fará 64 por semana, 256 por mês.
Serão 2800 exames em 1 ano para aprender ecocardiografia transtorácica.
Só podem estar de brincadeira!
.
A sociedade americana de Eco recomenda 500 exames supervisionados.
Está mais do que bom.
Até para dar laudo de Tomografia de coronária existem cursos de curta duração!
.
Na UNICAMP, radicalizamos, com 30 horas semanais, ensinamos transtorácico, congênita, transesofágico e Carótidas.
E ainda tem um residente que está aprendendo camundongos!
.
Trabalhei na unidade da Av. Brasil do Laboratório Delboni.
Vi ecocardiografistas de todas as escolas fazerem exames.
Não vi diferenças de grupo segundo a origem, só individuais.
.
Nem tudo que é demorado é melhor!
.

Contraste no mercado brasileiro

.
2/3 dos leitores votantes são potenciais compradores do novo contraste que será vendido.
Ampliando para o mercado geral, são 2 mil compradores sem produto!
Vamos esperar.
.
Como quem usa causa "inveja" das imagens que obtêm, esse 1/3 que falta é só questão de preço e um marketing inteligente.
.

Teste Mylab 60

.
Notas de 1 a 5 (ruim,regular,bom,muito bom, ótimo)
Local: ECHOTALK - ESCOLA DE ECOCARDIOGRAFIA.

Preço:3
Teclado:4
Rapidez:4
Bidimensional:5
Colordoppler:5
Doppler contínuo:4
Tela:5

Média: 4,2

.
COMENTÁRIOS: O melhor modo B que eu já testei na ECHOTALK, superior aos japoneses. Alguns atalhos e teclas distantes no teclado incomodam. Deveria ser mais competitivo no preço. A sonda de Vascular com até 18 Mhz é do outro mundo...
.

Congresso Diabetes 2009

.
Veja o tema que vou defender no congresso de Diabetes.
Antes de mim, vão falar de escore de cálcio....
Depois posso falar de Ecostress e Carótidas.
.
Estou pensando em fazer novos "amigos" no DIC e SBC!
.

Médicos no buffet.

Uns 10 anos atrás, participei de uma reunião com um "empresário' da medicina, um advogado, que me disse:
- Hoje em dia, médico é um produto barato, se precisar, vou a São Paulo e trago uma sacola de médicos para trabalharem em Americana.
Nunca me esqueci dessa reunião.
.
Hoje a medicina privada em minha cidade funciona assim, como um restaurante self-service, com preço fixo:
O cliente paga uma taxa e pode se servir a vontade.
Cabe a ele decidir se vai consumir um produto melhor ou pior.
O dono do estabelecimento, oferece produtos de baixo custo de obtenção com outros de alto custo, mais chamativos. E torce para o cliente não consumir só os de alto custo.
Os produto são em quantidade limitada mas de livre escolha.
.
Os convênios oferecem um Buffet de médicos, em um número restrito.
O cliente pode escolher a vontade, sem custo adicional, entre médicos mais experientes ou estudiosos ou entre médicos de baixa dedicação ao aprendizado.
.
Para o cliente, em princípio, tudo bem.
Para o médico, nenhuma recompensa para o estudo ou dedicação.
.
Todo médico trabalha visando uma remuneração justa, pelo menos em segunda ou terceira ordem de importância.
Como não há recompensa por dedicação, falta estímulo para se dedicar..
Aí a média de qualidade dáqueles médicos de determinado convênio começa a cair...
.
Como o produto saúde depende muito do executor, o médico de qualidade, esse produto perde seu valor, e passa a não ser diferenciado dos concorrentes de baixo custo.
.
Há 10 anos atrás o "empresário' estava certo?
.

Transesofágico = Tragédia financeira?

.
A história se repete.
Aparelho Xario novo, com sonda transesofágica.
Após 4 meses de uso efetivo, notamos perda do sinal e bolha no transdutor.
Enviado a empresa, no prazo da garantia.
Resultado da avaliação:
- Quebra por uso "inadequado" da sonda.
- Não coberto pela garantia.
- Prazo para conserto = 6 meses.
- Custo do reparo = 32 mil reais.
.
Posso contar mais umas 5 histórias semelhantes na região.
E alguns leitores ainda me perguntam:
- Vale a pena fazer transesofágico?
.

Valores normais para Vitória - Brasil

Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Arq. Bras. Cardiol. vol.89 no.3 São Paulo Sept. 2007
Lílian Cláudia Souza Ângelo; Marcelo Luiz Campos Vieira; Sérgio Lamêgo Rodrigues; Renato Lírio Morelato; Alexandre C. Pereira; José Geraldo Mill; José Eduardo Krieger
.
Esse artigo é parte de tese de doutorado de Lílian Cláudia Souza Ângelo, pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP.
.

Valores normais para Porto Alegre - Brasil

Diabetes e Espessura da Carótida

The predictive value for coronary events was similar for carotid IMT and Framingham score as assessed by area under the receiver operating characteristic curves. An improvement in risk prediction was conferred by addition of carotid IMT in a Cox model (global χ2 increased from 14.1 to 18.1, P = 0.035).
.
Incremental Predictive Value of Carotid Ultrasonography in the Assessment of Coronary Risk in a Cohort of Asymptomatic Type 2 Diabetic Subjects
.
Diabetes Care May 2005 vol. 28 no. 5 1158-1162
.
CONCLUSIONS —This prospective study confirms that carotid IMT is a marker of cardiovascular risk in this type 2 diabetic cohort, establishes that carotid IMT provides a similar predictive value for coronary events than Framingham score, and suggests that the combination of these two indexes significantly improves risk prediction for these patients.
.
O ARTIGO ACIMA COMPROVA, SIMPLESMENTE, QUE EM DIABÉTICOS, A ESPESSURA DA CARÓTIDA E O ESCORE DE FRAMINHGHAM TEM O MESMO VALOR. E JUNTOS SÃO MELHORES AINDA.

Doppler tecidual a olho nú.

.

Linfoma com infiltração miocárdica.

.
O caso já apresentado, agora com o diagnóstico.
Foi pensado em fazer uma biópsia endocárdica, mas a análise do filme revela que é no pericárdio visceral a maior infiltração.
Diagnóstico diferencial com miocardiopatia de depósito feito por achados de parede livre do ventrículo direito.
.

Cordoalha frouxa

.
Filme de um exame com o achado clássico!
.

Super transdutor de carótida do MyLab60

.
Vejam essa imagem da minha carótida.
Dá para medir em separado a íntima e a média!
O transdutor vai até 18Mhz.

Enquanto isso, no EUROECHO 2009...

.
Course on deformation imaging

09:00 - 10:30 S train & strain rate - Things you always wanted to know
Chairpersons: T. Edvardsen (Oslo, NO); O.A. Breithardt (Erlangen, DE)

09:00 How to describe function? From fibre function to deformation rate. 6
F.E. Rademakers (Leuven - BE)

09:22 How to measure deformation? Comparing Doppler and 2D strain. 7
J.U. Voigt (Leuven - BE)

09:44 How to interpret findings? Normal and pathologic patterns. 8
L. Herbots (Hasselt - BE)

10:07 Does it really work? Case live from the workstation. 9
L. Herbots (Hasselt - BE)

10:21 Does it really work? Cases live from the workstation. 10
J.U. Voigt (Leuven - BE)

11:00 - 12:30 S train & strain rate in everyday practice...
Chairpersons: R.O. Jurcut (Bucharest, RO); A.G. Fraser (Cardiff, GB)

11:00 Hypokinesia and postsystolic shortening - The art to diagnose ischaemic substrates. 37
R . Hoffmann (Aachen - DE)

11:22 Load and function - Valve lesions and the peculiarities of the RV. 38
A. La Gerche (Schaerbeek - BE)

11:44 Flash and rocking - Added value in DCM and CRT . 39
J.U. Voigt (Leuven - BE)

12:07 Theory and reality - Three cases live from the workstation. 40
R . Hoffmann (Aachen - DE), A. La Gerche (Schaerbeek - BE), J.U. Voigt (Leuven - BE

14:00 - 15:30 S train & strain rate under development
Chairpersons: N. Cardim (Lisbon, PT); L.A. Brodin (Huddinge, SE)

14:00 Twist and torsion - A flash in the pan? 77
J.D. Thomas (Cleveland - US)

14:22 Flow tracking - Patterns inside the heart. 78
R . Faludi (Pecs - HU)

14:44 3D deformation - Added clinical value? 79
J. D’hooge (Leuven - BE)

15:07 Wall stress - The next challenge. 80
F.E. Rademakers (Leuven - BE)

Echo is the heart of cardiology !

.
Os ecocardiografistas do mundo estão se preparando para o evento do ano de 2010.
Tudo mudará no ecocardiograma mundial após a reunião no Havaí.
Pena que não iremos!
Mas flagamos um palestrante em preparação intensiva para o evento...
.

Não percam!

.
Course Directors
A. Jamil Tajik, MD
Thomas J. Watson, Jr. Professor and Professor of Medicine and Pediatrics Emeritus, Mayo Clinic; Chairman Emeritus, Zayed Cardiovascular Center, Mayo Clinic, Rochester, MN; Emeritus Consultant, Division of Cardiovascular Diseases, Internal Medicine, and Pediatric Cardiology, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ

Jae K. Oh, MD, FASE
Professor of Medicine, Mayo Clinic; Co- Director, Cardiovascular Ultrasound Imaging and Hemodynamic Laboratory, Mayo Clinic, Rochester, MN; and Director, CV Center, Samsung Medical Center, Seoul, Korea

James D. Thomas, MD
Charles and Loraine Moore Chair in Cardiovascular Imaging; Cleveland Clinic
Foundation, Cleveland, OH; Professor of Medicine and Biomedical Engineering Case Western Reserve University; Lead Scientist for Ultrasound, NASA

William A. Zoghbi, MD, FASE
Professor of Medicine; Director, Cardiovascular Imaging Institute; William L.
Winters Chair in CV Imaging, The Methodist DeBakey Heart Center, Houston, TX

.

Vantagens das mudanças de estilo de vida

.
Caso você obtenha o diagnóstico de Diabetes, passará a ser alto risco para eventos cardiovasculares.
.
As mudanças no estilo de vida realizadas promoveram uma queda maior de 50% no risco de ter o diagnóstico de diabetes e se tornar alto risco.
.
Então, esses pacientes escaparam, em sua maioria, de serem incluídos no terrível grupo de alto risco cardiovascular.
.
Moral da história:
Posso ser de baixo risco hoje (1%), mas em 10 anos tenho que evitar virar um alto risco, custe o que custar!
.

Mudanças no estilo de vida. Lições do DPP

.
O estudo DPP comparou a efetividade das mudanças no estilo de vida para previnir o aparecimento de Diabetes em quem tinha já intolerância a glicose.
.
Veja na figura como era difícil a execução das metas do grupo de atividades e dieta:
Perder pelo menos 7% do peso e manter.
Diminuir em 25% as calorias vindas da gordura da dieta
Comer entre 1200 e 1800 calorias por dia.
Fazer mais de 150 minutos de exercício por semana.
.
Exigiam visitas regulares, nutricionistas, professores de educação física e médicos.
.

Risco cardíaco.

.
Acima está meu escore de risco.
Minha probabilidade de ter os chamados eventos Cerebrovasculares Maiores (Infarto do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral e Morte por causa Vascular)é de 1 em 100.
Caso inclua só a morte, é de 1 em 500, 0,2% aproximadamente, nos próximos 10 anos.
É muito baixo.
.
Não serve de estímulo para as recomendações abaixo:
Orientações:
Fazer uma alimentação saudável com a redução da ingestão de Sal, Gorduras e Açúcares;
Manter o peso ideal;
Praticar Atividade Física, pelo menos 30 min por dia, 5 dias na semana;
Manter sua Pressão Arterial dentro da faixa de normalidade.
.
Notem que o peso não entra no escore de risco, bem como a atividade física.
.
O que o escore não prevê é a probabilidade de eu adquirir uma doença crônica, como hipertensão, diabetes ou angina estável.
.
Como a doença coronária deve ser prevenida pelo menos a partir dos 40 anos, como estimular o paciente de baixo risco?
.

Existe a íntima e existe a média, ao ultra-som.

.
Journal of the American Society of Echocardiography
Issue: Volume 22(10), October 2009, p 1129–1133
.
Em nossos estudos de carótidas, tentamos separar as camadas íntima e média com um transdutor de 17 Mhz.
Não foram imagens tão boas como as acima.
.
Eles usaram um trandutor de 55 Mhz e foram muito felizes na artéria braquial.
Ela fica mais superficial que a carótida e facilita a vizualização.
.
Como a doença começa na íntima, e se extende para a média com o tempo, analizar apenas a íntima seria um marcador muito precoce da doença arterial.
.
É claro que poderão dizer que braquial é braquial e coronária é coronária! rs
.

Perfusão, o Santo Graal da ecocardiografia

.
Como na história do Santo Graal, o cálice sagrado, em que vários guerreiros valiosos morreram ou desapareceram em sua busca, sem nunca alcançar o sucesso, nossos ecocardiografistas acadêmicos buscam a análise da perfusão por microbolhas.
.
Seria o sonho da ecocardiografia tornar-se uma cintilografia?
.
Como na cintilografia, as imagens são pobres e de difícil delimitação.
.
A culpa é do contraste? Ou seria de todos os métodos que analizam perfusão?
.
O ultra-som padece de um fenômeno físico irreversível.
Sua energia não é uniforme, têm áreas de maior e menor energia mecânica.
Essa energia é absorvida, a cada milímetro penetrado.
No transdutor de cardio então, esse fenômeno é muito pior.
.
Como confiar então, em imagens de profundidades diferentes, e consequentemente recebendo quantidades diversas de energia mecânica?
.
Além disso, a própria perfusão segue regras que escapam a nossa compreensão.
Quem nunca teve um paciente triarterial grave assintomático e com fração de ejeção ótima?
.
Junta-se um método problemático para níveis de profundidade e energia com a análise de uma fisiologia da perfusão mal compreendida e teremos a missão impossível da ecocardiografia!
.
Que tal se ficássemos satisfeitos com a perfeita definição da cavidade ventricular que o contraste nos dá?
.