Endocardite por Coxiella Burnetti

.
Raro, raro e muito raro.
.

Tricuspide com alteração carcinóide

Aqui, click no vídeo para assistir
.
Da série, casos raros que tentamos encontrar.
Dois casos no HC em 10 anos, no máximo.
.

Indicações para troca de valva na insuficiência aórtica

Insuficiência Aórtica : Momento de operar.

Persistent Diastolic Dysfunction Late After Valve Replacement in Severe Aortic Regurgitation
Circulation. 2009
Published online before print November 23, 2009
.
Diastolic stiffness constant was increased before surgery (22±6 versus 9±3 in control subjects; P=0.0003) and remained elevated early and late after AVR (23±4; P=0.002).
.
Conclusions—Patients with aortic regurgitation show normalization of macroscopic LV hypertrophy late after AVR, although fiber hypertrophy persists. These changes in LV myocardial structure late after AVR are accompanied by a change in passive elastic properties with persistent diastolic dysfunction.
.
A disfunção diastólica continua presente após a correção da insuficiência.
Quando operar ainda é a pergunta a ser respondida pelo ecocardiograma.
Veja a postagem com a diretriz de válvulas.
.

Hemangioma cardíaco

Publicar na melhor revista de Eco: Não tem preço.

ISOLATED MITRAL VALVE PROLAPSE IS AN INDEPENDENT PREDICTOR OF AORTIC ROOT
SIZE IN A GENERAL POPULATION


Dear Dr Matos-Souza,

I am pleased to inform you that the above-mentioned manuscript has been
accepted for publication in the European Journal of Echocardiography and
will appear in a forthcoming issue.
.

Medo de errar, Feigenbaum 2009.

.
Erro zero. Aqui.
.
Para quem não quer arriscar...
.

Um bom livro de Eco. Fora do comum.

.
Compre aqui
.
Mesmo em inglês, vale pelo preço.
.

Para ser Ecocardiografista é preciso ser...

Duração: A especialização tem duração de uma ano (ecocardiografia transtorácica) e um segundo ano opcional incluindo algumas das seguintes modalidades: ecocardiografia de estresse, contraste, transesofágico, intraoperatório, tridimensional, ou ecografia vascular.
A carga horária mínima deve ser de 32 horas semanais. Os especializandos poderão ter plantão adicional semanal, porém sempre com cobertura por um ecocardiografista de nível avançado.
.
São 6 horas por dia, por um ano.
Para aprender só ecocardiograma transtorácico...
Recomendações do DIC.
.
Depois, mais um ano para aprender Estresse, contraste(?), transesofágico, intraoperatório, 3D(?) ou Vascular.
.
Fazendo exames de 30 em 30 minutos, fará 64 por semana, 256 por mês.
Serão 2800 exames em 1 ano para aprender ecocardiografia transtorácica.
Só podem estar de brincadeira!
.
A sociedade americana de Eco recomenda 500 exames supervisionados.
Está mais do que bom.
Até para dar laudo de Tomografia de coronária existem cursos de curta duração!
.
Na UNICAMP, radicalizamos, com 30 horas semanais, ensinamos transtorácico, congênita, transesofágico e Carótidas.
E ainda tem um residente que está aprendendo camundongos!
.
Trabalhei na unidade da Av. Brasil do Laboratório Delboni.
Vi ecocardiografistas de todas as escolas fazerem exames.
Não vi diferenças de grupo segundo a origem, só individuais.
.
Nem tudo que é demorado é melhor!
.

Contraste no mercado brasileiro

.
2/3 dos leitores votantes são potenciais compradores do novo contraste que será vendido.
Ampliando para o mercado geral, são 2 mil compradores sem produto!
Vamos esperar.
.
Como quem usa causa "inveja" das imagens que obtêm, esse 1/3 que falta é só questão de preço e um marketing inteligente.
.

Teste Mylab 60

.
Notas de 1 a 5 (ruim,regular,bom,muito bom, ótimo)
Local: ECHOTALK - ESCOLA DE ECOCARDIOGRAFIA.

Preço:3
Teclado:4
Rapidez:4
Bidimensional:5
Colordoppler:5
Doppler contínuo:4
Tela:5

Média: 4,2

.
COMENTÁRIOS: O melhor modo B que eu já testei na ECHOTALK, superior aos japoneses. Alguns atalhos e teclas distantes no teclado incomodam. Deveria ser mais competitivo no preço. A sonda de Vascular com até 18 Mhz é do outro mundo...
.

Congresso Diabetes 2009

.
Veja o tema que vou defender no congresso de Diabetes.
Antes de mim, vão falar de escore de cálcio....
Depois posso falar de Ecostress e Carótidas.
.
Estou pensando em fazer novos "amigos" no DIC e SBC!
.

Médicos no buffet.

Uns 10 anos atrás, participei de uma reunião com um "empresário' da medicina, um advogado, que me disse:
- Hoje em dia, médico é um produto barato, se precisar, vou a São Paulo e trago uma sacola de médicos para trabalharem em Americana.
Nunca me esqueci dessa reunião.
.
Hoje a medicina privada em minha cidade funciona assim, como um restaurante self-service, com preço fixo:
O cliente paga uma taxa e pode se servir a vontade.
Cabe a ele decidir se vai consumir um produto melhor ou pior.
O dono do estabelecimento, oferece produtos de baixo custo de obtenção com outros de alto custo, mais chamativos. E torce para o cliente não consumir só os de alto custo.
Os produto são em quantidade limitada mas de livre escolha.
.
Os convênios oferecem um Buffet de médicos, em um número restrito.
O cliente pode escolher a vontade, sem custo adicional, entre médicos mais experientes ou estudiosos ou entre médicos de baixa dedicação ao aprendizado.
.
Para o cliente, em princípio, tudo bem.
Para o médico, nenhuma recompensa para o estudo ou dedicação.
.
Todo médico trabalha visando uma remuneração justa, pelo menos em segunda ou terceira ordem de importância.
Como não há recompensa por dedicação, falta estímulo para se dedicar..
Aí a média de qualidade dáqueles médicos de determinado convênio começa a cair...
.
Como o produto saúde depende muito do executor, o médico de qualidade, esse produto perde seu valor, e passa a não ser diferenciado dos concorrentes de baixo custo.
.
Há 10 anos atrás o "empresário' estava certo?
.

Transesofágico = Tragédia financeira?

.
A história se repete.
Aparelho Xario novo, com sonda transesofágica.
Após 4 meses de uso efetivo, notamos perda do sinal e bolha no transdutor.
Enviado a empresa, no prazo da garantia.
Resultado da avaliação:
- Quebra por uso "inadequado" da sonda.
- Não coberto pela garantia.
- Prazo para conserto = 6 meses.
- Custo do reparo = 32 mil reais.
.
Posso contar mais umas 5 histórias semelhantes na região.
E alguns leitores ainda me perguntam:
- Vale a pena fazer transesofágico?
.

Valores normais para Vitória - Brasil

Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Arq. Bras. Cardiol. vol.89 no.3 São Paulo Sept. 2007
Lílian Cláudia Souza Ângelo; Marcelo Luiz Campos Vieira; Sérgio Lamêgo Rodrigues; Renato Lírio Morelato; Alexandre C. Pereira; José Geraldo Mill; José Eduardo Krieger
.
Esse artigo é parte de tese de doutorado de Lílian Cláudia Souza Ângelo, pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP.
.

Valores normais para Porto Alegre - Brasil

Diabetes e Espessura da Carótida

The predictive value for coronary events was similar for carotid IMT and Framingham score as assessed by area under the receiver operating characteristic curves. An improvement in risk prediction was conferred by addition of carotid IMT in a Cox model (global χ2 increased from 14.1 to 18.1, P = 0.035).
.
Incremental Predictive Value of Carotid Ultrasonography in the Assessment of Coronary Risk in a Cohort of Asymptomatic Type 2 Diabetic Subjects
.
Diabetes Care May 2005 vol. 28 no. 5 1158-1162
.
CONCLUSIONS —This prospective study confirms that carotid IMT is a marker of cardiovascular risk in this type 2 diabetic cohort, establishes that carotid IMT provides a similar predictive value for coronary events than Framingham score, and suggests that the combination of these two indexes significantly improves risk prediction for these patients.
.
O ARTIGO ACIMA COMPROVA, SIMPLESMENTE, QUE EM DIABÉTICOS, A ESPESSURA DA CARÓTIDA E O ESCORE DE FRAMINHGHAM TEM O MESMO VALOR. E JUNTOS SÃO MELHORES AINDA.

Doppler tecidual a olho nú.

.

Linfoma com infiltração miocárdica.

.
O caso já apresentado, agora com o diagnóstico.
Foi pensado em fazer uma biópsia endocárdica, mas a análise do filme revela que é no pericárdio visceral a maior infiltração.
Diagnóstico diferencial com miocardiopatia de depósito feito por achados de parede livre do ventrículo direito.
.

Cordoalha frouxa

.
Filme de um exame com o achado clássico!
.

Super transdutor de carótida do MyLab60

.
Vejam essa imagem da minha carótida.
Dá para medir em separado a íntima e a média!
O transdutor vai até 18Mhz.

Enquanto isso, no EUROECHO 2009...

.
Course on deformation imaging

09:00 - 10:30 S train & strain rate - Things you always wanted to know
Chairpersons: T. Edvardsen (Oslo, NO); O.A. Breithardt (Erlangen, DE)

09:00 How to describe function? From fibre function to deformation rate. 6
F.E. Rademakers (Leuven - BE)

09:22 How to measure deformation? Comparing Doppler and 2D strain. 7
J.U. Voigt (Leuven - BE)

09:44 How to interpret findings? Normal and pathologic patterns. 8
L. Herbots (Hasselt - BE)

10:07 Does it really work? Case live from the workstation. 9
L. Herbots (Hasselt - BE)

10:21 Does it really work? Cases live from the workstation. 10
J.U. Voigt (Leuven - BE)

11:00 - 12:30 S train & strain rate in everyday practice...
Chairpersons: R.O. Jurcut (Bucharest, RO); A.G. Fraser (Cardiff, GB)

11:00 Hypokinesia and postsystolic shortening - The art to diagnose ischaemic substrates. 37
R . Hoffmann (Aachen - DE)

11:22 Load and function - Valve lesions and the peculiarities of the RV. 38
A. La Gerche (Schaerbeek - BE)

11:44 Flash and rocking - Added value in DCM and CRT . 39
J.U. Voigt (Leuven - BE)

12:07 Theory and reality - Three cases live from the workstation. 40
R . Hoffmann (Aachen - DE), A. La Gerche (Schaerbeek - BE), J.U. Voigt (Leuven - BE

14:00 - 15:30 S train & strain rate under development
Chairpersons: N. Cardim (Lisbon, PT); L.A. Brodin (Huddinge, SE)

14:00 Twist and torsion - A flash in the pan? 77
J.D. Thomas (Cleveland - US)

14:22 Flow tracking - Patterns inside the heart. 78
R . Faludi (Pecs - HU)

14:44 3D deformation - Added clinical value? 79
J. D’hooge (Leuven - BE)

15:07 Wall stress - The next challenge. 80
F.E. Rademakers (Leuven - BE)

Echo is the heart of cardiology !

.
Os ecocardiografistas do mundo estão se preparando para o evento do ano de 2010.
Tudo mudará no ecocardiograma mundial após a reunião no Havaí.
Pena que não iremos!
Mas flagamos um palestrante em preparação intensiva para o evento...
.

Não percam!

.
Course Directors
A. Jamil Tajik, MD
Thomas J. Watson, Jr. Professor and Professor of Medicine and Pediatrics Emeritus, Mayo Clinic; Chairman Emeritus, Zayed Cardiovascular Center, Mayo Clinic, Rochester, MN; Emeritus Consultant, Division of Cardiovascular Diseases, Internal Medicine, and Pediatric Cardiology, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ

Jae K. Oh, MD, FASE
Professor of Medicine, Mayo Clinic; Co- Director, Cardiovascular Ultrasound Imaging and Hemodynamic Laboratory, Mayo Clinic, Rochester, MN; and Director, CV Center, Samsung Medical Center, Seoul, Korea

James D. Thomas, MD
Charles and Loraine Moore Chair in Cardiovascular Imaging; Cleveland Clinic
Foundation, Cleveland, OH; Professor of Medicine and Biomedical Engineering Case Western Reserve University; Lead Scientist for Ultrasound, NASA

William A. Zoghbi, MD, FASE
Professor of Medicine; Director, Cardiovascular Imaging Institute; William L.
Winters Chair in CV Imaging, The Methodist DeBakey Heart Center, Houston, TX

.

Vantagens das mudanças de estilo de vida

.
Caso você obtenha o diagnóstico de Diabetes, passará a ser alto risco para eventos cardiovasculares.
.
As mudanças no estilo de vida realizadas promoveram uma queda maior de 50% no risco de ter o diagnóstico de diabetes e se tornar alto risco.
.
Então, esses pacientes escaparam, em sua maioria, de serem incluídos no terrível grupo de alto risco cardiovascular.
.
Moral da história:
Posso ser de baixo risco hoje (1%), mas em 10 anos tenho que evitar virar um alto risco, custe o que custar!
.

Mudanças no estilo de vida. Lições do DPP

.
O estudo DPP comparou a efetividade das mudanças no estilo de vida para previnir o aparecimento de Diabetes em quem tinha já intolerância a glicose.
.
Veja na figura como era difícil a execução das metas do grupo de atividades e dieta:
Perder pelo menos 7% do peso e manter.
Diminuir em 25% as calorias vindas da gordura da dieta
Comer entre 1200 e 1800 calorias por dia.
Fazer mais de 150 minutos de exercício por semana.
.
Exigiam visitas regulares, nutricionistas, professores de educação física e médicos.
.

Risco cardíaco.

.
Acima está meu escore de risco.
Minha probabilidade de ter os chamados eventos Cerebrovasculares Maiores (Infarto do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral e Morte por causa Vascular)é de 1 em 100.
Caso inclua só a morte, é de 1 em 500, 0,2% aproximadamente, nos próximos 10 anos.
É muito baixo.
.
Não serve de estímulo para as recomendações abaixo:
Orientações:
Fazer uma alimentação saudável com a redução da ingestão de Sal, Gorduras e Açúcares;
Manter o peso ideal;
Praticar Atividade Física, pelo menos 30 min por dia, 5 dias na semana;
Manter sua Pressão Arterial dentro da faixa de normalidade.
.
Notem que o peso não entra no escore de risco, bem como a atividade física.
.
O que o escore não prevê é a probabilidade de eu adquirir uma doença crônica, como hipertensão, diabetes ou angina estável.
.
Como a doença coronária deve ser prevenida pelo menos a partir dos 40 anos, como estimular o paciente de baixo risco?
.

Existe a íntima e existe a média, ao ultra-som.

.
Journal of the American Society of Echocardiography
Issue: Volume 22(10), October 2009, p 1129–1133
.
Em nossos estudos de carótidas, tentamos separar as camadas íntima e média com um transdutor de 17 Mhz.
Não foram imagens tão boas como as acima.
.
Eles usaram um trandutor de 55 Mhz e foram muito felizes na artéria braquial.
Ela fica mais superficial que a carótida e facilita a vizualização.
.
Como a doença começa na íntima, e se extende para a média com o tempo, analizar apenas a íntima seria um marcador muito precoce da doença arterial.
.
É claro que poderão dizer que braquial é braquial e coronária é coronária! rs
.

Perfusão, o Santo Graal da ecocardiografia

.
Como na história do Santo Graal, o cálice sagrado, em que vários guerreiros valiosos morreram ou desapareceram em sua busca, sem nunca alcançar o sucesso, nossos ecocardiografistas acadêmicos buscam a análise da perfusão por microbolhas.
.
Seria o sonho da ecocardiografia tornar-se uma cintilografia?
.
Como na cintilografia, as imagens são pobres e de difícil delimitação.
.
A culpa é do contraste? Ou seria de todos os métodos que analizam perfusão?
.
O ultra-som padece de um fenômeno físico irreversível.
Sua energia não é uniforme, têm áreas de maior e menor energia mecânica.
Essa energia é absorvida, a cada milímetro penetrado.
No transdutor de cardio então, esse fenômeno é muito pior.
.
Como confiar então, em imagens de profundidades diferentes, e consequentemente recebendo quantidades diversas de energia mecânica?
.
Além disso, a própria perfusão segue regras que escapam a nossa compreensão.
Quem nunca teve um paciente triarterial grave assintomático e com fração de ejeção ótima?
.
Junta-se um método problemático para níveis de profundidade e energia com a análise de uma fisiologia da perfusão mal compreendida e teremos a missão impossível da ecocardiografia!
.
Que tal se ficássemos satisfeitos com a perfeita definição da cavidade ventricular que o contraste nos dá?
.

PLACA DE ATEROMATOSE = INFLAMAÇÃO

.
A placa acima, extraída da carótida interna, é o oposto da imagem do post anterior.
Veja a intensa celularidade. Infiltrado inflamatório intenso e celúlas espumosas.
Quase nada de fibrose.
.
Uma placa assim pode romper a qualquer momento.
.
O curioso em nossa pesquisa foi encontrar placas com as duas aparências em uma mesma região, as duas fotos em um mesmo local! Vizinhas.
.
O mesmo paciente, com os mesmos fatores de riscos gerais e locais, faz placas vizinhas com diferentes estágios de inflamação.
.
Dá agora pra entender a nossa dificuldade para previnir eventos cardiovasculares?
.

PLACA DE CARÓTIDA = LINFÓCITO T

.
O fragmento de carótida acima foi extraído na UNICAMP, por cirurgia de placa obstrutiva da carótida interna com estenose maior que 70%.
.
Notem que a obstrução se deve a uma placa com intensa fibrose e pouco colesterol.
.
Mas os linfócitos T, círculos vermelhos, estão presente e em bom número.
.
Uma placa tem sempre colesterol, linfícitos T e macrófagos.
.
Mas na longa história de uma placa, a proporção entre esses elementos varia bastante.
Uma placa como a acima, raramente rompe.
.

Competência de Europeu em Ecocardiografia

European Association of Echocardiography recommendations for training, competence, and quality improvement in echocardiography
Bogdan A. Popescu, (Chair)1,*, Maria J. Andrade, (Co-Chair)2, Luigi P. Badano3, Kevin F. Fox4, Frank A. Flachskampf5, Patrizio Lancellotti6, Albert Varga7, Rosa Sicari8, Arturo Evangelista9, Petros Nihoyannopoulos10, Jose L. Zamorano11 on behalf of the European Association of Echocardiography
.
Você é básico ou avançado?
.

Echotalk Escola e a Regressão à média.

.
No livro acima, muito interessante, o autor explica o desempenho variável do aluno.
Na Echotalk, frequentemente no curso básico, vemos o aluno acertar as janelas de maneira exemplar e elogiada, para no caso seguinte não acertar o corte nem em uma hora!
Também vemos o aluno sofrer muito em um exame, para fazer o próximo com facilidade, mesmo tendo uma janela mais difícil.
.
Trata-se do fenômeno de regressão a média, significa que a facilidade ou dificuldade em um exame foi por acaso, mero desvio da curva de normalidade.
Importa que, em média, o aluno evolui lenta e progressivamente, mas sempre evolui, mesmo que o último exame tenha sido um desastre!
.
Isso deve ser difícil de acompanhar em uma sala com 5,10 ou até 20 alunos.
Daí o sucesso da Echotalk com seus curso individuais ou em dupla...
.

Nova tabela de normalidade para modo M anatômico?

.
Depois que passei a utilizar o corte ventricular no modo M no eixo longitudinal paraesternal, uso muito o modo M anatômico.
Tenho notado medidas de septo e parede posterior menores, comparadas as mesmas, em pacientes ha um ano atrás.
.
Será que o modo M anatômico exigirá uma nova tabela de normalidade?
.
Vou checar meus números com cuidado.
.

Sempre uso o "morrinho" do Morcerf!

.
Sempre uso o "morrinho" do Morcerf!
Em todos os exames, é muito fácil, prático e rápido.
Só não é infalível.
.
Sempre achei esse achado uma observação iluminada.
Morcerf deve ser o melhor ecocardiografista do Brasil, batendo roda com o Barbato e Castilho.
São da velha guarda, onde fazer ecocardiograma era difícil e exigia o melhor cardiologista.
Hoje, ecocardiografia é fácil, um bom aparelho e formação média em cardiologia resultará em exames de qualidade.
.
O blog Echotalk recomenda, o "morrinho" faz bem a análise da diástole!
.

Fração de ejeção do átrio esquerdo II

Circulation. 2006;114:II_365
.
Mais um índice?
Não parece difícil de realizar.
.
Acredito que hoje, em um exame completo, seja possível obter uns 30 parâmetros de diástole!
A diastologia virou uma arte, e medicina quando vira arte, perde a objetividade...
.
Os alunos querem um ídice definitivo para dar o diagnóstico de disfunção diastólica.
Não existe.
Querem separar claramente os estágios I, II, III e IV.
Não é tão fácil.
.
Mas e o volume atrial tão elevado nesse blog?
Não serve para a fase I.
.
A própria diretriz têm mais opções que um restaurante francês.
Uma boa diretriz deveria se parecer mais com um cardápio de fast food, número 1, número 2...
.
E a idade do paciente?
Menos de 55 anos, ok.
Entre 55 e 60, dúvidas.
Entre 60 e 75, ok.
Após 75 anos, dúvidas.
.
Mas estamos tranquilos, como não existe ainda tratamento específico para disfunção diastólica, vamos brigando com os números.
.

Fração de ejeção do átrio esquerdo.

Left atrial function and deformation in chronic primary mitral regurgitation
European Journal of Echocardiography 2009 10(7):833-840
.
Conclusions
LA longitudinal deformation is enhanced in chronic MR, commensurate
with increases in static and phasic volumes. In
agreement with previous studies, we demonstrated a
decrease in atrial contribution to LV filling in chronic MR.
.
Nós sabemos que a queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo marca o momento da troca ou plastia valvar. Na verdade, deve ocorrer antes.

O quanto o átrio esquerdo participa nessa evolução, alem de dilatar, ainda não sabemos.
Parece que quando o átrio perde sua eficiência no enchimento ventricular, já é o momento de operar e precede a queda na fração de ejeção ventricular.
.