Hipertrofia assimétrica acentuada: Para não entender e aceitar.

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O paciente acima tem 20 anos, está assintomático no momento.
Conta com septo de 32 mm, movimento anterior sistólico do folheto anterior, fechamento precoce da valva aórtica e 14 mmHg de gradiente máximo na via de saída!
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Pedalou até a exaustão e 145 bpm e o gradiente foi no máximo para  28 mmHg.
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Insuficiência Aortica acentuada - Raro, muito raro atualmente.

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Caso raro no HC de insuficiência aórtica acentuada crônica com movimento de "arrasto" do septo interventricular na via de saída do ventrículo esquerdo.
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Estenose mitral com FA

Paciente com Estenose Mitral com piora acentuada após fibrilação atrial .
As reuniões da disciplina de Cardiologia ocorrem as Terças, entre 8 e 10 horas e são abertas aos profissionais da saúde. As opiniões expressas no vídeo são apenas ilustrativas e pessoais, não significando a posição da Disciplina ou Faculdade. Erros nas apresentações são resultado de gravações ao vivo e sem ensaio. Não substituem a orientação médica.

D.I.C: De olho no aeroporto.

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O nosso D.I.C, após 6 meses de gestão anuncia as estonteantes missões de 2012:

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Para o ano de 2012 planejamos a aproximação com 3 Sociedades Internacionais de grande representatividade no âmbito da Imagem Cardiovascular mundial, quais sejam:

1- American Society of Echocardiography (ASE);

2- Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad de la Sociedad Interamericana de cardiologia (ECOSIAC);

3- European Association of Echocardiography (EAE).

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Interessante...

Caso sobre tempo, daria para:

1-    Reforçar a necessidade de retorno ao mercado das microbolhas já que a empresa responsável ainda duvida da viabilidade.

2-    Regular o mercado de cursos teóricos de ecocardiografia.

3-    Melhorar a avaliação na prova do título para que ecocardiografistas mais rodados não sejam eliminados por provas baseadas em memorização.

4-    Dar alguma opinião nacional sobre novas tecnologias como o Strain e 3D para os médicos de fora das capitais.

5-    Interceder para o pagamento dos novos procedimentos e inclusão no rol de procedimentos da ANS.

6-    Atualizar a página do departamento de vez em quando.

7-    Olhar para os ecocardiografistas que fazem o “feijão com arroz” em todo o território nacional e deixar para os centros de pesquisas acadêmicas a tarefa de se integrar à comunidade internacional.

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E por que essa insistência? Alguns podem se perguntar...

Esse blog tem um otimismo patológico com a ecocardiografia!

Eco na UTI de Auckland, Nova Zelândia.

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AQUI, em pdf.
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Como podem ver, Eco na UTI é uma epidemia mundial.
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Eco na UTI de Vermont, USA.

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Eco na UTI da Índia.

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AQUI
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AQUI, ultrassom do pulmão!
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Eco na UTI de Stanford

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Aqui.
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Aqui.

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Elasticidade tratada com estatina. Agora vai!!!!

Short-Term Effect of Atorvastatin on Carotid Artery Elasticity

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Stroke.2011; 42: 3460-3464

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An improvement in distensibility of ≥10% from baseline was observed in 29 (73%) subjects. Changes in stiffness and distensibility were maximal among subjects with baseline low-density lipoprotein levels <130 mg/dL.

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Conclusions—Short-term treatment with high-dose atorvastatin was associated with improvement in the carotid elasticity metrics. Carotid artery elasticity measured by B-mode ultrasound is a simple noninvasive measure of arterial wall function and may be a useful surrogate end point in clinical trials targeting individuals at increased risk for atherosclerosis.

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Agora sim!

Todo método que quer se popularizar na cardiologia têm que demonstrar redução com estatina!

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E agora isso foi demonstrado com o estudo acima.

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Mas alguns ecocardiografistas ainda não fazem nem IMT...

Bom, nesses casos, até curso na Cardiop... vale!!!! rsrsrs

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Eco na emergência: aprender fazendo!

Variação do IMT mais forte que o IMT final?

Intima Media Thickness Variability (IMTV) and its association with cerebrovascular events: A novel marker of carotid atherosclerosis?

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Results: In all cases the ROC area under the curve was higher for IMTV than IMT. There was a statistical significant association between IMTV and cerebrovascular events (P=0.018), but no relationship between IMT and events. The results for inter-observer variability showed a systematic error between 0.04 mm and 0.08 mm. In the Person Rho correlation analysis in no case a statistical association between IMT and symptoms was detected whereas in 2 cases (observer 1 and observer 2), a statistically significant association between IMTV and symptoms was found.

Conclusions: Data of this preliminary study suggest that IMTV may represent a powerful method to assess carotid atherosclerotic disease with a significant association to cerebrovascular events.

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Aqui completo

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Artigo mostra relação da variabilidade do IMT no modo automático mais significativo que o próprio IMT.

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Estudo preliminar mas interessante.

Cansamos de ver IMT rugosas que parecem cascas de nozes mas são abaixo de 1,0 mm.

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As jugulares não serão mais esquecidas.

Internal Jugular Vein Valve Incompetence Is Highly Prevalent in Transient Global Amnesia

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Stroke

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Results— Valve insufficiency was found in at least one jugular vein in 113 of 142 patients with Transient Global Amnesia (79.5%) and in 10 of 40 controls (25.0%), P<0.01. The right side was affected more often than the left side, P<0.01, and 26.8% of the patients had bilateral incompetence.

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Conclusions— Patients with TGA have a high prevalence of IJV valve insufficiency. This finding may have pathophysiologic implications. Doppler evaluation of the IJVs with dynamic maneuvers may help in the evaluation of this usually benign condition.

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O mais interessante do ultrassom é sua aplicação ilimitada.

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A Jugular foi ignorada nos exames vasculares cervicais por anos. Agora vemos fortes evidência da presença de refluxo jugular implicando doenças comuns.

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Sonosite acordou para o Brasil

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Aqui, guia de produtos.
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Após anos insistindo em revendedores de pouco fôlego, a Sonosite foi incorporada à gigante FujiFilm e resolveu atuar diretamente no Brasil.
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Contratou o ótimo vendedor Luis Fernando e reduziu o M-Turbo para 96 mil mantendo 5 anos de garantia.
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Agora sim, a brincadeira começa.
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E a Fuji produz essa maravilha 
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Não vamos misturar as coisas!

Teste ergométrico é uma coisa, ecostress com esforço é outra! Às vezes recebo pedidos de ecostress onde os colegas encaminhadores pedem para que seja alcançada a frequência máxima, para que o esforço seja superior à 8 minutos etc... Não existem evidências científicas para justificar essas solicitações, as mesmas só aumentam o tempo de exame e riscos aos pacientes, sem aumentar a sensibilidade do método. Lembremos da cascata isquêmica que tudo faz sentido. O que não faz sentido é o Pelédona não é?! Hehehe!!!

Tomo de coronária para todo mundo? Não.

Coronary Computed Tomographic  

Angiography and Risk of All-Cause Mortality and Nonfatal Myocardial Infarction in Subjects Without Chest Pain Syndrome From the CONFIRM Registry (Coronary CT Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: An International Multicenter Registry) 

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Aqui

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 Conclusions—Although the prognosis for individuals without CPS is stratified by cCTA, the additional risk-predictive advantage by cCTA is not clinically meaningful compared with a risk model based on CACS. Therefore, at present, the application of cCTA for risk assessment of individuals without CPS should not be justified. 

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Registro reforça que a Tomo de coronária não é para todos e nunca para assintomáticos. (Exceto presidentes e candidatos a presidente da república)

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Um bom método seria o escore de CÁLCIO ou seu irmão gêmeo, separado ao nascimento e criado em família pobre, o ESPESSAMENTO DA CARÓTIDA.

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IMC e a diástole

Impact of Body Mass Index on Left Ventricular Diastolic Dysfunction
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The E/E’ ratio was significantly higher in groups 2, 3, and 4 compared to the group 1 (P < 0.001).
Logistic regression analysis revealed that age, BMI (OR = 1.060 [95% CI = 1.040 and 1.080]; P < 0.001), hypertension, and diabetes mellitus were independent predictors of LV diastolic dysfunction. Conclusion: BMI is an independent predictor of LV diastolic dysfunction along with age, hypertension, and diabetes mellitus. (Echocardiography 2012;29:647-651)
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Curioso artigo em mais uma tentativa de ligar a obesidade ao achado de disfunção diastólica ao Eco.
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Sem a devida correção para a já conhecida frequencia basal aumentada do obeso, esses resultados não fecham a questão.
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A depressão da atividade parassimpática pode afetar a hemodinâmica de maneira desigual e confundir parâmetros da diástole ao Eco.
E não é só isso.
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Todo paciente obeso que entra hoje em um laboratório de Eco tem uma chance de quase 100% de ganhar um laudo de disfunção diastólica.
Seria isso uma verdade ou apenas uma interpretação equivocada?
Podemos confiar nas velocidades das ondas E´ com a tradicional dificuldade de fazer um 4 Câmaras correto nos obesos???
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Simpósio recomendado

Eu quero um Neuralizador!

Hoje recebi uma ligação de uma colega RECLAMANDO de um exame de Ecostress que ela nos enviou e foi feito com estresse físico (?!). Argumentei que o paciente não tinha limitação ortopédica nem neurológica, que o exame foi conclusivo, eficaz, complementado com análise de strain e com uma janela acústica bastante favorável. Mas ela disse só confiar em estresse farmacológico. Não adianta, para muitos dos que estudaram na Capital acho esse conceito só sairia da cabeça se tivéssemos um Neuralizador mesmo...

Vscan:Ganho por hora ou por exame: Diferenças entre o velho e o novo mundo.

Os europeus não recomendam o pagamento realizado com o Vscan. Por que?
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Nos trabalhos publicados por centros europeus de ecocardiografia e nas correspondências trocadas, fica claro que a maioria dos ecocardiografistas ganham por hora, não por exame.
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São agendas de 8 a 16 exames por  dia, com ganho fixo.
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O relógio anda bem mais devagar e o estímulo para produtividade é baixo.
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Trabalho em um serviço público em que a produtividade pouco importa, sendo você imune aos apelos de encaixes dos residentes do hospital...
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Então, ganhando por hora, tanto faz se estou dormindo ou fazendo um  Fast Echo...
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No novo mundo, cada procedimento é remunerado segundo critérios lógicos:
- Especialização do executante
- Tempo necessário para a execução
- Custo do material usado no exame
- Custo do aparelho e equipamentos
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Com essas variáveis, e mais outras, fazem no nosso caso a CBHPM.
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Daria para aproximar o custo do Fast Echo para 1/3 do valor de um ecocardiograma com Doppler completo.
Na nossa região, 42 reais.
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Pronto, com esse valor é só pesquisar a redução de custos com internação desnecessária e a facilitação do rápido diagnóstico.
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Exemplo simples:
Paciente grave na UTI fazendo hipotensão.
Dar volume, vasoconstrictor ou inotrópico?
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Caso a cava esteja colabando e a contratilidade normal, dê volume.
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Custos da dobutamina e noradrenalina abolidos!!!
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Valem 42 reais?
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Os europeus nem fizeram essas contas...
Foram digitando de pronto uma recomendação fraca e equivocada.
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Refluxo na aorta descendente: Velho, mas simples e racional

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A distância a partir da valva aórtica que persiste com um fluxo reverso holodiastólico correlaciona-se com a gravidade do refluxo. Dessa forma, o fluxo reverso no segmento proximal da aorta descendente é observado em casos de refluxo moderado, porém fluxo reverso na aorta abdominal indica refluxo grave.
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Otto, C.
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Tudo bem, Vena Contracta é demais.

Mas pesquisar o refluxo na aorta descendente é muito útil.

O ângulo é perfeito para o Doppler, a área é a mesma e tudo faz sentido.

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Veja o que os europeus acham:

Os 10 mandamentos Echotalk para ecocardiografia.

1- Não estimarás o grau de dilatação de átrio esquerdo apenas pela medida em modo M no paraesternal. 2- Não concluirás dilatação de aorta ascendente pela medida em modo M da RAIZ AÓRTICA. 3- Não incluirás falsos tendões na medida do septo interventricular 4- Não concluirás disfunção diastólica apenas com relação E/A Mitral e doppler tecidual lateral. 5- Não estimarás a pressão sistólica Pulmonar somando automaticamente 10 mmHg em todos os refluxos tricúspides. 6- Avaliarás o fluxo transvalvar Pulmonar em todos os casos. 7- Avaliarás a Aorta torácica e o fluxo de descendente sempre que houver janela acústica favorável. 8- Não estimarás o grau de estenose mitral apenas pelo PHT. 9- Não estimarás o grau de insuficiências valvares apenas pelo doppler colorido. 10- Respeitarás os critérios de Prolapso Valvar Mitral, não perpetuando diagósticos prévios equivocados quando os mesmos não se aplicarem.

Claudio(ão) volta para a casa holandesa

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Nosso grande Claudio acaba de voltar para a casa holandesa.
Um dos poucos representantes que sabem, de fato, vender aparelhos de ecocardiografia.
Bem o que faltava nos países baixos!
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Twist e Torção: Belo Conceito ou Dado Útil?

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Conclusão: A ecocardiografia bidimensional permite avaliar as rotações basal e apical do ventrículo esquerdo e calcular o twisting e a torção com boa acurácia e reprodutibilidade. A rotação endocárdica é maior em todos os grupos. O twisting e a torção estão diminuídos na miocardiopatia chagásica e aumentados na hipertrofia ventricular, permitindo separar os grupos de pacientes dos indivíduos normais
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Entretanto, a falta de uma uniformidade entre os diversos equipamentos de ultrassom de como mensurar
esses parâmetros e a ausência de estudos a respeito da aplicabilidade clínica deste novo conhecimento ainda
não o tornou rotineiro nos laboratórios de ecocardiografia.
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Ao ler os artigos acima, ficamos convencidos de que é um belo conceito mesmo.
Geralmente conceitos de fisiologia demoram a serem aceitos na medicina baseada em evidências.
Isso não muda seu potencial, apenas atrasa sua aplicação.
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Conceitos como o da inflamação na Aterosclerose demoraram 80 anos para serem aplicados!
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Nosso professor Eduardo levantou questões da movimentação cardíaca no ciclo já em 1987(Aqui).
E hoje, 25 anos depois, ainda no perguntamos se esses conceitos terão utilidade na clínica?!?
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Aorta bivalvulada não é o que parece ser.

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Aqui, aula completa muito interessante!!!!
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Carcinoide em 3D

Aqui completo e livre.

Médicos baratos

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Outro dia negociávamos com um médico dono de dezenas de clínicas diagnósticas.
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Formaríamos uma parceria mas nós insistíamos em valores maiores para os clínicos que iriam fazer as consultas..
Argumentávamos que eram bons médicos, bem formados e tal.
Aí ele soltou a frase:
- Não quero médicos bem formados, quero médicos baratos.
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Respondemos que não tínhamos esse item no nosso grupo e a parceria não foi para frente.
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É mais fácil tolerar uma frase assim de um político, advogado ou outro qualquer.
Quando vem de um médico, vira um sapo grande demais para engolir.
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Como a medicina virou um negócio, gosto de repetir a frase de um empresário e advogado dita  em 1997:
- Médicos, quando viram empresários, tornam se mais vorazes que qualquer outro profissional.
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Boa sorte e uma imensa distância!
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Ecocardionet: Concorrente que dá gosto!!!

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A escola EchoTalk é favorável a expansão da ecocardiografia no Brasil e América Latina.
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Só que ensinar é coisa séria.
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Recomendamos a Ecocardionet como escola de Eco.
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Qualquer curso que envolva a Prof. Ana Camarozano já está garantido de saída!
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A Diástole do idoso e o carimbador maluco!

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Conheço um serviço onde qualquer paciente acima de 70 anos ganha o diagnóstico de disfunção diastólica ao entrar na sala de exame.
Como se fosse um carimbo pronto para o idoso: Disfunção Diastólica!
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Como envelhecer não é uma doença, a recomendação européia é assim:
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Notem que acima de 70 anos tudo pode ser normal.
A medida da onda e´muda completamente por esclerose do anel e mudanças estruturais no ventrículo esquerdo.
A maioria dos indivíduos acima de 70 anos são assim, com diástole menos passiva e mais dependente do átrio esquerdo.
E são normais!!!
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Fé no futuro!

Belas imagens de fechamento percutâneo de CIV, com monitorização do procedimento por eco transesofágico. Falta muito ainda para eco e hemodinâmica estarem com os dias contados...

Estenose Aórtica: Adaptar-se pode ser sinal de piora.

Left ventricular hypertrophy in aortic valve stenosis: preventive or promotive of systolic dysfunction and heart failure?

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AQUI COMPLETO

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Conclusion Our study shows that increased LV mass is an independent predictor of the presence of LV systolic dysfunction and HF in severe AS. Although concentric LV remodelling may be adaptive and beneficial, LV hypertrophy may promote rather than prevent adverse cardiac consequences in AS. 

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A hipertrofia é uma resposta adaptativa, mas seu surgimento parece estar relacionado a maior probabilidade de falência cardíaca.

O caminho abaixo:

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A função do Ecocardiograma nesse caso é de protagonista.

Todos os cuidados e técnicas devem ser aplicados.

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Vejo alunos darem facilmente laudo com HVE baseados em medidas displicentes do septo e parede posterior.

Ficando abaixo de 11mm, qualquer medida serve!

Em pacientes obesos e hipertensos, arrastar o curso para 12 mm é comum.

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Na estenose aórtica, ocupamos 20 minutos com o cálculo da área de estenose e 1 minuto com a medida das paredes!

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Via anômala no Ecostresse

Caso muito interessante com a ajuda da fração de ejeção automática do S6.
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Veja como a porção basal do septo parou de ser sincronizada.
A parede lateral contrai antes durante a taquicardia induzida pelo esforço
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Antifosfolípide bonito de ver

Bonito caso AQUI, COMPLETO.
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Vi um caso semelhante a convite do Dr. André "Maringá" no início do ano 2000.
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TEE na fibrilação atrial

Indications for TEE Before Cardioversion for Atrial Fibrillation: Implications for Appropriateness Criteria

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Aqui completo

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Vscan: Não têm preço????

Curioso caso de regurgitação Tricúspide

Aqui, completo com vídeos.
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A right heart catheterization with exercise (70 W) was performed.
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Tricuspid ring annuloplasty and cryo-MAZE procedure were performed successfully (see Fig.6). Symptoms were markedly improved, and the patient is in NYHA II and sinus rhythm for 2 years now, together with near-normal NT-proBNP values.
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Tudo isso só por um refluxo tricúspide acentuado!
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Exames que valem 0 euros com o Vscan.

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Capacidade técnica e o tempo do cardiologista valem nada.

Escrevi para a autora da recomendação citada na postagem anterior:
Pergunta:
Por que não devemos cobrar o exame com Vscan?
Rosa Sicari:
We applied the indications for countries of the EU community. It is clearly spelled out that you cannot perform a complete echo with those devices which simply complement the physical examination of the patient.
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Agradeço a gentileza da pronta resposta.

Agora, faltou a medicação abaixo:

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Não desejamos inventar ou complicar.

Apenas queremos ser como as outras especialidades que quando agregam novas tecnologias, recompensam o paciente(Diagnóstico mais rápido e completo)e o médico(Empenho em aprender a técnica e tempo necessário para o exame).

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Quem paga pelo Vscanning? Europeus não querem receber ou pagar?

AQUI
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Autores:
Rosa Sicari, Maurizio Galderisi, Jens-Uwe Voigt, Gilbert Habib, Jose L. Zamorano, Patricio Lancellotti, and Luigi P. Badano
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Os mesmos médicos que recomendam o pagamento da medida do índice tornozelo/braço, não recomendam a cobrança de um exame com Vscan?!?!?!
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Qual a diferença?
Os dois são dependentes de aparelhos e oferecem informações adicionais justificáveis.
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Um exame que comprovadamente beneficia o paciente e usa alta tecnologia deve ser feito de graça?!?!?!
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Isso não acontece em nenhum outro ramo da medicina, veja o exemplo da Oftalmologia.
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E não se trata de tecnologia apenas.
O tempo necessário para realização do exame não foi levado em conta?
Pois, o certo é fazer o exame físico completo e DEPOIS executar a análise com Vscan.
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Não se pode escrever uma recomendação sem entender o método examinado!
Como o novo pode ser sepultado por velhos barões da medicina ainda em 2012...
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