PLACA DE ATEROMATOSE = INFLAMAÇÃO

.
A placa acima, extraída da carótida interna, é o oposto da imagem do post anterior.
Veja a intensa celularidade. Infiltrado inflamatório intenso e celúlas espumosas.
Quase nada de fibrose.
.
Uma placa assim pode romper a qualquer momento.
.
O curioso em nossa pesquisa foi encontrar placas com as duas aparências em uma mesma região, as duas fotos em um mesmo local! Vizinhas.
.
O mesmo paciente, com os mesmos fatores de riscos gerais e locais, faz placas vizinhas com diferentes estágios de inflamação.
.
Dá agora pra entender a nossa dificuldade para previnir eventos cardiovasculares?
.

PLACA DE CARÓTIDA = LINFÓCITO T

.
O fragmento de carótida acima foi extraído na UNICAMP, por cirurgia de placa obstrutiva da carótida interna com estenose maior que 70%.
.
Notem que a obstrução se deve a uma placa com intensa fibrose e pouco colesterol.
.
Mas os linfócitos T, círculos vermelhos, estão presente e em bom número.
.
Uma placa tem sempre colesterol, linfícitos T e macrófagos.
.
Mas na longa história de uma placa, a proporção entre esses elementos varia bastante.
Uma placa como a acima, raramente rompe.
.

Competência de Europeu em Ecocardiografia

European Association of Echocardiography recommendations for training, competence, and quality improvement in echocardiography
Bogdan A. Popescu, (Chair)1,*, Maria J. Andrade, (Co-Chair)2, Luigi P. Badano3, Kevin F. Fox4, Frank A. Flachskampf5, Patrizio Lancellotti6, Albert Varga7, Rosa Sicari8, Arturo Evangelista9, Petros Nihoyannopoulos10, Jose L. Zamorano11 on behalf of the European Association of Echocardiography
.
Você é básico ou avançado?
.

Echotalk Escola e a Regressão à média.

.
No livro acima, muito interessante, o autor explica o desempenho variável do aluno.
Na Echotalk, frequentemente no curso básico, vemos o aluno acertar as janelas de maneira exemplar e elogiada, para no caso seguinte não acertar o corte nem em uma hora!
Também vemos o aluno sofrer muito em um exame, para fazer o próximo com facilidade, mesmo tendo uma janela mais difícil.
.
Trata-se do fenômeno de regressão a média, significa que a facilidade ou dificuldade em um exame foi por acaso, mero desvio da curva de normalidade.
Importa que, em média, o aluno evolui lenta e progressivamente, mas sempre evolui, mesmo que o último exame tenha sido um desastre!
.
Isso deve ser difícil de acompanhar em uma sala com 5,10 ou até 20 alunos.
Daí o sucesso da Echotalk com seus curso individuais ou em dupla...
.

Nova tabela de normalidade para modo M anatômico?

.
Depois que passei a utilizar o corte ventricular no modo M no eixo longitudinal paraesternal, uso muito o modo M anatômico.
Tenho notado medidas de septo e parede posterior menores, comparadas as mesmas, em pacientes ha um ano atrás.
.
Será que o modo M anatômico exigirá uma nova tabela de normalidade?
.
Vou checar meus números com cuidado.
.

Sempre uso o "morrinho" do Morcerf!

.
Sempre uso o "morrinho" do Morcerf!
Em todos os exames, é muito fácil, prático e rápido.
Só não é infalível.
.
Sempre achei esse achado uma observação iluminada.
Morcerf deve ser o melhor ecocardiografista do Brasil, batendo roda com o Barbato e Castilho.
São da velha guarda, onde fazer ecocardiograma era difícil e exigia o melhor cardiologista.
Hoje, ecocardiografia é fácil, um bom aparelho e formação média em cardiologia resultará em exames de qualidade.
.
O blog Echotalk recomenda, o "morrinho" faz bem a análise da diástole!
.

Fração de ejeção do átrio esquerdo II

Circulation. 2006;114:II_365
.
Mais um índice?
Não parece difícil de realizar.
.
Acredito que hoje, em um exame completo, seja possível obter uns 30 parâmetros de diástole!
A diastologia virou uma arte, e medicina quando vira arte, perde a objetividade...
.
Os alunos querem um ídice definitivo para dar o diagnóstico de disfunção diastólica.
Não existe.
Querem separar claramente os estágios I, II, III e IV.
Não é tão fácil.
.
Mas e o volume atrial tão elevado nesse blog?
Não serve para a fase I.
.
A própria diretriz têm mais opções que um restaurante francês.
Uma boa diretriz deveria se parecer mais com um cardápio de fast food, número 1, número 2...
.
E a idade do paciente?
Menos de 55 anos, ok.
Entre 55 e 60, dúvidas.
Entre 60 e 75, ok.
Após 75 anos, dúvidas.
.
Mas estamos tranquilos, como não existe ainda tratamento específico para disfunção diastólica, vamos brigando com os números.
.

Fração de ejeção do átrio esquerdo.

Left atrial function and deformation in chronic primary mitral regurgitation
European Journal of Echocardiography 2009 10(7):833-840
.
Conclusions
LA longitudinal deformation is enhanced in chronic MR, commensurate
with increases in static and phasic volumes. In
agreement with previous studies, we demonstrated a
decrease in atrial contribution to LV filling in chronic MR.
.
Nós sabemos que a queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo marca o momento da troca ou plastia valvar. Na verdade, deve ocorrer antes.

O quanto o átrio esquerdo participa nessa evolução, alem de dilatar, ainda não sabemos.
Parece que quando o átrio perde sua eficiência no enchimento ventricular, já é o momento de operar e precede a queda na fração de ejeção ventricular.
.

O exame que conta: Carótidas.

Segundo o NCEP (National Cholesterol Education Program - Programa Nacional de Educação para o Colesterol) dos Estados Unidos, independente do nível inicial, uma queda de 30% do LDL levará a benefício clínico.
.
Segundo o JUPITER, mesmo um paciente classificado como baixo risco, esse risco pode cair até 44% com o uso de estatina.
.
Parece que reduzir o LDL-colesterol, seja qual for o nível inicial, traz benefícios na redução de eventos maiores.
.
Realizar um exame de carótidas custa 160,00 reais. 1 a cada 5 pacientes classificados como risco não alto, será reclassificado como alto risco após o exame de carótidas.
.
4 exames não ajudarão o paciente e 1 será muito importante para o paciente.
Vale dizer, 640 reais sem uso para cada 160 reais muito úteis.
.
Um paciente de alto risco tem mais de 10% de eventos maiores em 5 anos.
O tratamento adequado do paciente de alto risco pode reduzir a taxa de eventos de 25% a 44%.
.
Um evento cardiovascular maior custa mais de 15 mil em 5 anos.
10 pacientes com esses eventos custariam 150 mil.
3 eventos poderiam ser evitados em pacientes de alto risco, corretamente classificados com o exame de carótidas.
.
Seriam 50 exames de carotidas em pacientes de risco não alto, 8 mil reais, para encontrar esses 10 erroneamente definidos com de risco não alto, podendo evitar 3 eventos maiores, ao custo de 45 mil.
.
Fora o custo emocional e social de 3 eventos que poderiam ter sido evitados.
.
Essa conta pode ser questionada de várias formas, mas não deixa de ser interessante!

A idade do seu coração depende, em parte, de quanto você come

New Insights Into Cardiac Aging
Anthony J. Muslin, MD

From the Center for Cardiovascular Research, Washington University School of Medicine, St Louis, Mo.
.
Circulation. 2009;120:1654-1656
.
All animals have limited life spans, and work in a variety of organisms has established that caloric restriction results in increased longevity. For example, inbred female mice fed an ad libitum diet had an average life span of 27 months, whereas calorie-restricted mice fed a diet with 65% fewer calories had an average life span of 45 months.1 The mechanisms by which caloric restriction retards aging and promotes longevity are likely manifold, but reduced insulin action in various tissues is a well-accepted mechanism of this phenomenon. Indeed, in the nematode Caenorhabditis elegans, a loss-of-function mutation in the insulin receptor-like gene daf-2 significantly promoted longevity.2 In mice, generalized overexpression of the insulin/insulin-like growth factor signaling inhibitor Klotho resulted in animals that had significantly increased longevity and reduced insulin sensitivity.3 In addition, tissue-specific targeted disruption of the insulin receptor gene in the adipose tissue of mice led to significantly increased life span.4
.
Em laboratório, quem come menos, vive mais do que quem come a vontade, mesmo sem obesidade.
Seria isso verdade para os humanos?
.
Parece que a insulina, e sua sinalização celular, tem a ver com esse envelhecimento.
Quanto mais comemos, mais insulina, maior o envelhecimento?
.

Nova especialidade médica: Apresentador.

.
Fato curioso.
Tenho ido a vários congressos. Um colega em especial me chama muito a atenção.
Já vi ele dar aula de Aterosclerose, Dislipidemia, Inflamação, Cardiopatia e Diabetes, Marcadores subclínicos de Aterosclerose, Hipertensão, Tratamento da hiperglicemia, HDL baixo e mais um tanto...
.
Lembra um apresentador de TV! rsrs
.

A carótida sabe fazer conta...

.
O trabalho da postagem anterior revelou que aproximadamente 20% das pessoas estimadas como de baixo e médio risco, seriam de alto risco se fizessem o exame de carótidas.
.
Isso significa que a cada 5 pessoas com menos de 65 anos colocadas como risco não-alto, 1 é de fato de alto risco.
.
Um paciente de alto risco, tratado com estatina, obtém uma redução de eventos cardiovasculares de mais de 25% em 5 anos.
.
Uma empresa de medicina, com 600 mil conveniados, deve ter pelo menos 200 mil com idade entre 40 e 65 anos.
.
Sabe-se que pelo score de risco de Framingham, uma população nessa faixa tem 30% ou menos de indivíduos apontados como alto risco.
.
Sobram 140 mil indivíduos definidos como risco não alto. Caso fossem de Madrid, poderiam fazer o exame de carótidas e descubrir que 28 mil indivíduos são de fato de alto risco.
.
Seriam 28 mil pacientes com taxa de eventos 25% maior que a possível, por terem sido triados sem o exame das carótidas.
.
Mas vamos ser sinceros, só 40% dos pacientes diagnosticados como alto risco, conseguem atingir as metas, dados recentes.
.
Então seriam 11 200 usuários do convênio que se fossem corretamente diagnosticados como de alto risco, e tratados para atingirem as metas, teriam 25% de redução dos eventos.
.

Carótidas e o risco cardiovascular

.
We performed a prospective evaluation on 320 voluntary people on the city of Madrid, to assess the impact of carotid IMT and carotid plaque assessment in modifying the risk stratification of population with a low-intermediate cardiovascular risk (CVR) by clinical
criteria. Our findings suggest carotid ultrasonography improves CVR assessment in asymptomatic patients assigned to low and intermediate CVR category.

.
Atherosclerosis screening with carotid ultrasonography changed the risk stratum in 59 patients (18.4 %), deemed as low or intermediate risk by clinical criteria alone, into a high CVR. Reclassification was more frequent in the intermediate CVR group (22.7% vs 9.6 %, p= 0.005), and was associated to age (p<0.001), history of arterial hypertension (p=0.002), and increased systolic blood pressure (p=0.05).
.
Aqui.
.
O autor, Zamorano, tem só 90 publicações internacionais...
.

Verdadeira aula de ecostresse

Aqui
.
Todo mundo sabe que a Ana Camarozano é a pessoa que mais entende de Ecostresse no Brasil.
Com contraste então, nem se fala.
Foi dada a palavra à ela no DEPECO e o resultado foi ótimo.
Assista a aula!
.

Vasa Vasorum na carótida

.
Veja em exame com microbolhas da carótida.
As bolhas são vistas tembém na camada adventícia!
.
Assista com fé!!!
.

Vasa Vasorum: No nascimento da placa.

.
A maioria do monócitos que entrarão na camada íntima-média para virarem macrófagos e depois células espumosas, virão da vasa vasorum.
No estágio inicial da inflamação que leva a Aterosclerose acelerada, é a vasa vasorum que aumenta e traz elementos do sangue para a "fornalha" que vira a camada íntima-média.
.

Semana do contraste: Nas carótidas para IMT.

.
Contrast ultrasound may spot early signs of atherosclerosis
.
A semiautomated software package then output the vasa vasorum ratio, which measures the quantity of the contrast microbubbles that are crossing the artery wall (adventitial vasa vasorum/lumen intensity).
.
O contraste pode ser usado na Carótida para estágios iniciais de aterosclerose.
.
Sabemos que a vasa vasorum, seu aumento na região, precede o espessamento da camada íntima-média.
O aumento da vasa vasorum foi inversamente relacionado com o HDL sérico, nesse estudo.
Podemos supor que a medida da vasa vasorum, indiretamente feita com contraste e ultra som, seria um marcador mais precoce e tão importante quanto a medida da IMT.
.

Strain longitudinal melhor que Fração de Ejeção?!?

.
Conclusions

The results of this study prove the incremental prognostic benefits of LV function imaging measures over standard baseline variables in a large, clinical population. Global longitudinal strain measurement by 2DS was superior to EF and WMSI for the prediction of outcome and may become the optimal method for assessment of global LV systolic function. Guidelines incorporating measures of LV function may need to be revised to incorporate global longitudinal strain in light of this finding..
.

Direito de resposta: Dr. Juliano.

Juliano de Lara Fernandes deixou um novo comentário sobre a sua postagem "Parabéns Marcia Barbosa, pela criação do DIC. Veja...":

É com grande satisfação que me posiciono neste fórum quanto aos comentários expressos no blog pois sucitou debate muito interessante. Os dados divulgados em email do GERT tiveram a única função de fazer seus membros refletirem sobre os números expressos, sem nenhuma conclusão observada. Perspicazmente observado pelos leitores, a conclusão - a ser apresentada em Assembleia da cardiologia da Unimed Campinas - é exatamente a mesma que aqui foi exposto: o ecocardiograma de estresse substitui a cintilografia com menor custo e, ao mesmo tempo, promove a redução do número de cateterismos. Isto é um dado positivo para o eco. A CT em Campinas é realizada em números irrisórios em comparação com os demais exames de pesquisa de isquemia, por isso não foi nem quantificada neste levantamento preliminar.

Quero deixar claro que não há aqui nenhum julgamento de valores ou posições quanto à defesa ou não do DIC, CT, eco ou que seja. Este espaço é democrático suficiente para que todas as visões sejam expostas e defendidas e isto é muito salutar. Não julgo necessário para o embate qualquer exposição pessoal ou críticas nominais já que discussão das ideias por sí só já geram diversas controvérsias. As repercussões negativas disso, entretanto, muitas vezes ultrapassam alguns limites cujas consequencias às vezes se tornam muito maiores que os próprios fatos que as geraram.

Parabenizo o mantenedor do blog - que conheço pessoalmente e a quem tenho muito respeito pelo trabalho técnico que exerce - sabendo que posições divergentes sempre existirão e é isso que faz avançar todos os métodos incluídos no DIC.
.

Leitor ECHOTALK, de onde você lê?