Da anatomia pro 3D, sem passar pelo modo B

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A leitora Lara, filha de um estimado colaborador, pergunta sobre curso de eco 3D.
Para responder, conto a seguinte passagem:
- Ao sair de um restaurante para pegar seu carro, meu amigo Bruno, notou ao chegar ao carro, na rua escura, que havia perdido as chaves.
Voltou então a porta iluminada do restaurante para procurar no chão.
Aí a constatação:
- Quem disse que ele havia perdido as chaves naquela regiao da rua em frente ao restaurante?
Ele não sabia, mas instintivamente, procurou no local onde havia luz, onde ele poderia enxergar com clareza.
Agimos assim, usamos sempre em primeira mão os conhecimentos sedimentados.
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Assim fazemos, quando analisamos um filme em 3D, tentamos converter a imagem para o modo B para entendê-la!
Mas está errado.
É direto da anatomia para o 3D.
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Infelizmente, não conheço nenhum curso de ECO 3D ou realizador de exame em 3D que tenha demonstrado entender essa diferença.

Aneurisma do septo interatrial em 3D

Tenha paciência, assista até o fim!

Free yourself of B mode!

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Liberte-se das limitações do modo B e mergulhe na anatomia com essas imagens 3D do site da Phillips
AQUI

Vamos comprar um Eco 3D?

50 leitores votaram na enquete sobre 3D.
16, como eu, estão juntando dinheiro, 31%.
32, ou 62%, nem pensam nisso.
3 trabalham pro Morcerf e já têm o 3D na cabeça!
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Essa notícia deve ser desanimadora para as empresas de aparelhos.
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Veja a imagem acima em separado, click e aumente. AQUI
Parece e é esquisito, não é?
Aparentemente, mais confunde que elucida.
Agora, esqueça tudo de modo B que você sabe e lembre apenas da anatomia.
Estamos vendo a mitral pelo teto do átrio.
Note a abertura perfeita da valva, veja como o anel é tracionado para baixo na sístole e é solto na diástole.

Por falar em métodos de imagem

A)O benefício potencial de angiografia coronária não invasiva é susceptível de ser maior e é razoável para os pacientes sintomáticos que estão em risco intermédiário de doença arterial coronariana após estratificação inicial, incluindo pacientes com stress equivocados, resultados do teste. (Classe IIa, nível de evidência B)

B) As preocupações relativas à dose de radiação limitam o uso do CTA coronária em pacientes de baixo risco; doentes com alto risco de estenoses coronárias são susceptíveis de exigir a intervenção invasiva por cateter para angiografia e avaliação definitiva; assim, CTA não é recomendado para aqueles indivíduos. (Classe III, nível de evidência.

C) Pronunciado calcificação pode prejudicar a interpretação e precisão das coronárias CTA e, assim, a utilidade do CTA é incerto, nestes indivíduos. (Classe IIb, nível de evidência B)

Say "NO" to the D I C

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Procurei nos outros países, exemplos de outros departamentos e sociedades de ecocardiografia que optaram por virarem departamentos de imagem em cardiologia.
Não encontrei.
Até na Argentina, nossa vizinha e mais européia, continua sendo:
Comité de Ecocardiografía
Presidente: Miguel Angel Tibaldi

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Nos EUA, a American Society of Echocardiography é fortíssima, não aparenta mudança.
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Seria então uma idéia original brasileira?
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Prefiro imitar quem faz certo do que inventar sem saber fazer o básico.

Diga não ao D I C

As vezes o perigo está mais perto que parece.
Ao juntarmos no mesmo departemento os primos pobres, ecocardiografistas, com os primos ricos, cardio-radiologistas, advinha quem vai ter maior visibilidade? E mais patrocínio?
Ouvi de um diretor de empresa de imagem que os interesses atuais são apenas para ressonância e tomografia, máquinas de mais de 1 milhão de custo e mais de 30 mil de manutenção!
No congresso DEPECO-DIC, veremos então aulas de ressonância e tomografia sufucando o ecocardiograma, com imagens pós processadas e verbas gigantescas.
O DIC vai virar, fácil, fácil, despedida das imagens convencionais.

ECOHALTEROFILISTA

Meu portátil pesa 4,5 kg.
Com as duas sondas e o cabo de rede: 6,0 kg.
Sua maleta oficial pesa 6 kg.
Total 12 kg para cima e para baixo.
Considero portátil, algo com menos de 5 kg! Pode ser carregado sem sofrimento durante a semana. Mais que isso já é sacrifício.
Um bom notebook pesa no total 4kg, maleta incluída.
Ninguém leva em conta a maleta quando fala o peso do equipamento!
O portátl mais leve do mercado pesa mais de 12 kg no trajeto carro-clínica...

O QUE É?

* aifortrepiH acidípiL otpeS lairtaretnI

E as microbolhas vão para...

Parece mesmo que será a Cristália que venderá microbolhas Definity no Brasil a partir do mês que vem.
Talvez a empresa fique empolgada com o produto e coloque seus representantes para vendê-lo em todo país, usando seu conhecimento do mercado hospitalar.

OU...

Ela contrata os mesmos marqueteiros das campanhas falidas anteriores, continua com um preço proibitivo e afunda como as 2 antecessoras.
Menos os marqueteiros, que vão saltar antes e vender a mesma idéia para a próxima empresa.

Vou ali no BNDES e já volto...

Vejam no artigo acima como usaram o ecocardio 3D para medir o volume e compararam com outros métodos.
A foto do eco 3D é a mais nítida, perfeita.
Modo M, Área/Comprimento ou Simpson? Coisa do século passado...
Deu pra notar que estou no grupo dos que estão juntando dinheiro pra comprar um 3D?
Vamos ter que reaprender ecocardiografia, mas valerá a pena.

Ecocardiograma oculto.

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Estou preocupado com os rumos da ecocardiografia.
Veja a publicação abaixo, aceita no Circulation:
Lipomatous Hypertrophy of the Interventricular Septum
Echocardiography, Cardiac Magnetic Resonance, and Multidetector Computerized Tomography Imaging
Mostra as fotos da ressonância, da Tomo... e nada de fotos do Eco!
Leiam o título novamente, está escrito "ao ecocardiograma", mas só descrevem o exame, nada de fotos.
E as fotos apresentadas estão pixeladas, com distorção. Nenhuma delas tem a resoluçao que teria um eco com segunda harmônica!
Uma das maiores revistas de cardiologia ignora sem culpa o exame de ecocardiografia.
Seria a "ergometrização" do ecocardiograma, ou seja, um exame bom passa a ser apenas um exame de triagem?

NOVO VIVID "E"

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Usei hoje o novo Vivid "e".
A maior novidade é o ecostress embutido, que funciona bem.
Algumas mudanças nas teclas, atalho para Doppler tecidual, processador mais rápido...
Continua tendo um preço muito bom para a portabilidade ótima.

Quem vê cara, não vê carótidas

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Já fiz mais de 5.000 exames das carótidas, inclusive em 4 linhas de pesquisa na UNICAMP.
Empolgado, começei a advinhar o IMT dos pacientes.
Faço assim, antes de ver o paciente, vejo o nome, idade, peso e altura.
Escrevo no papel o IMT que eu espero encontrar. Considero acerto 0,1 mm acima ou abaixo.
Entram os pacientes sem que eu consulte o número advinhado no verso.
Essa brincadeira tem 6 meses, já fiz em mais de 200 pacientes!
O resultado não é nada científico, uma brincadeira, mas veja:
Meu acerto é de 36%, uma ninharia!
Vivo caindo do cavalo, chega um velhinho e obeso, dou 1,2 mm. Meço 0,8mm!
Outro magrinho com 65 anos, dou 0,8 mm. Meço 1,2mm.
Senhora simpática com sobrepeso e 55 anos, dou 0,6 mm. Meço 1,2 com placa rasa!
Tenho acertado mesmo só nos grandes obesos, mas ainda assim, alguns com IMC de 40 têm IMT de 0,7 mm!
Tenho pensado muito em qual o significado desses achados...

25 anos de contraste na ecocardiografia.

Myocardial Contrast Echocardiography
A 25-Year Retrospective
Sanjiv Kaul, MD
From the Division of Cardiovascular Medicine, Oregon Health and Science University, Portland, Ore.
Conclusão(tradução google)
É notável que já existe uma vasta literatura, incluindo grandes estudos, mostrando o valor diagnóstico e prognóstico do MCE antes mesmo de um único agente contraste ultra-som ter sido aprovada nos Estados Unidos para este propósito. A resposta de os E.U. Food and Drug Administration aos resultados dos estudos de fase III Cardiosphere e Imagify e posterior reembolso para o clínico vai determinar a sua adopção e sucesso. MCE se desenvolve em uma universalmente aplicada ferramenta ou não, tem sido uma valiosa ferramenta experimental para a descoberta de novos fisiológicas e fisiopatológicas insights sobre a microcirculação local e controle da MBF. Alguns destes já foram descritos anteriormente e alguns elementos desta revisão. Para um instrumento relativamente barato, MCE podem fornecer informações bastante sofisticado, em pacientes individuais em vários cenários clínicos. Sua maior clínica adoção só pode reforçar a assistência ao paciente.
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Respeito muito o autor acima.
Deve ser desanimador para quem trabalha ha 30 anos com ecocardiografia como ele, não ver uma aplicação amplamente aceita de uma ferramenta que completa 25 anos!
O que mais falta ao contraste para ser usado e pago amplamente?
Uma máquina de ressonância cardíaca custa 2 milhoes de investimento e 30 mil reais por mês de manutenção.
Dá para fazer 5.000 exames com microbolhas...

HD 11 da Phillips

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Estamos negociando um HD 11 da Phillips para a clínica central, que abriga a escola ECHOTALK.
Nossa necessidade agora é ditada pela Radiologia, onde os colegas argumentam que precisam de um bom aparelho para US geral.
Chegamos através do amigo Claudio, a uma boa proposta da Phillips.
A fábrica holandeza investe firme em tecnologia médica. Comprou a ATL e a HP, que produziam máquinas muito boas de ecocardiografia.
Perdi o contato após o fim da ATL, após usar vários Apoggee.
Alguém usa esta máquina?

Muito além da rotina.

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Notem a placa de carótida comum esquerda, encontrada em paciente de 80 anos com episódio de síncope.
As regiões da placa tem áreas de ecodensidade diferentes.
Veja que a área 2 têm ecodensidade próxima à da luz (4), ou seja , do sangue.
O sinal da área 3 corresponde a capa fibrosa e é bem diferente das demais.
Já a área 1 corresponda a adventícia.
Seria um diagnóstico de hemorragia intra-placa com instabilização de placa outrora estável?
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Tudo isso em um vivid "e"...

Eco transtorácico para estenose de tronco.

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Evaluation of Left Main Coronary Artery Stenosis by Transthoracic Echocardiography
JASE Volume 21(7), July 2008, p 855–860
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Faço estudos do tronco da coronária há anos no HC, insistindo que poderia ser útil para triagem de casos.
Mas não conhecia um trabalho respeitável no tema.
Então fluxo >1,5 m/s é um forte indicativo de coronáriopatia significativa?

Pressão pulmonar na Estenose Aórtica pela relação E/Ea

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E/Ea is the Major Determinant of Pulmonary Artery Pressure in Moderate to Severe Aortic Stenosis
Casaclang-Verzosa, Grace MD; Nkomo, Vuyisile T. MD; Sarano, Maurice E. MD; Malouf, Joseph F. MD; Miller, Fletcher A. Jr MD; Oh, Jae K. MD
JASE Volume 21(7), July 2008, p 824–827
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E/Ea ratio was the only independent predictor of PASP after adjusting for the other variables. AVA did not correlate with diastolic dysfunction or filling pressure. Thus, despite a critically stenosed aortic valve, PHT was not always observed.
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Hence, if PHT cannot be explained by the severity of AS, superimposed diastolic dysfunction should be considered and evaluated. If filling pressure is increased and AS is less than severe in patients with dyspnea, medical therapy to reduce diastolic filling pressure may be tried before aortic valve replacement. Therefore, evaluation of diastolic function should be an integral part of the echocardiographic examination when assessing patients with AS. The presence of PHT also should alert physicians to the possibility of superimposed diastolic dysfunction in patients with AS.
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Conclusion:: Our findings suggest that in moderate to severe AS, diastolic function, not AS severity, determines PASP. Superimposed diastolic dysfunction likely contributes to clinical symptoms of moderate to severe AS.
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ASSISTÊNCIA TÉCNICA

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Finalizada a pesquisa sobre opiniões dos leitores sobre assistência técnica.
GE com 29 votos, Phillips com 8 votos, Esaote e Toshiba com 4 votos cada e Siemens com 2 votos.
É importante destacar que pesquisas assim são apenas ilustrativas, pois vários viés podem ocorrer.
O principal é o efeito "tostines", quando a empresa que vende mais têm mais clientes e pode aparecer como a que gera mais reclamações, o que é óbvio na pesquisa acima.
Além disso, a Toshiba não concorre de fato no mercado de ecocardiografia.

ECO 3D para hipertrofia assimétrica.

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Vejam que interessante uso do 3D!
Medir a real área da via de saída do ventrículo esquerdo na hipertrofia assimétrica.

Diagnostic Value of Left Ventricular Outflow Area in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy: A Real-Time Three-Dimensional Echocardiographic Study
JASE
Fukuda, Shota MD; Lever, Harry M. MD; Stewart, William J. MD; Tran, Hung RDCS; Song, Jong-Min MD; Shin, Mi-Seong MD; Greenberg, Neil L. PhD; Wada, Nozomi MD; Matsumura, Yoshiki MD; Toyono, Manatomo MD; Smedira, Nicholas G. MD; Thomas, James D. MD; Shiota, Takahiro MD
Volume 21(7), July 2008, p 789–795


CONCLUSIONS

This study demonstrated adequate cut-off value of 3DE-derived ALVOT to diagnose LVOT obstruction in a large number of patients with HCM. This finding supported that 3DE would be the diagnostic tool of choice for the assessment of LVOT obstruction in clinical practice, especially in HCM, for which pressure gradient through LVOT is difficult to determine.

Ecocardiografia 3D

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Não sei de vocês mas eu estou juntando uns trocados para comprar um Eco 3D logo que ficar mais em conta.
É inevitável a mudança, não adianta o Morcerf dizer que o 3D está na cabeça do ecocardiografista!
Veja o que os europeus pensam a respeito:
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In conclusion, going from 2D to 3D is more important for the improvement of image interpretation and quantification of certain parameters than the modality which is used and rather than considering which is better, echocardiography and CMR should learn from each other's strengths and weaknesses. In clinical practice echocardiography is the technique of first choice for a lot of indications, but in case of suboptimal image quality one should not hesitate to move to CMR. Further developments in image processing and analysis should focus on finite element models which can be applied to different imaging modalities and which can provide the common platform for image fusion and comparative interpretation.
3D Echocardiography: Is CMR better?
Frank E. Rademakers*
Department of Cardiology, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, 3000 Leuven, Belgium

Enfim, Jeane Tsutsui será livre!

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Esta semana, a eleita pelo blog ECHOTALK como a melhor ecocardiografista do Brasil, defenderá sua livre docência.
Em tempo curto, foi da graduação à livre docência, bem adequado para sua capacidade.
Agora, sem pesos extras na bagagem, poderá alçar voos definitivos.
Em mais de 30 anos de ecocardiografia, nada significativo mundialmente foi feito no Brasil.
Que eu saiba, apenas a brasileira Adelaide Arruda realizou, nos Estados Unidos, pesquisa de impacto mundial. E por lá ficou!
Temor que eu tenho em relação a própria Jeane, que ela também vá brilhar lá fora, deixando para o Brasil apenas os Eco-políticos.
Precisamos de Eco-pesquisadores morando no Brasil!

Nossos japonezes são mais complicados que os japonezes dos outros!

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Vejo na pesquisa ao lado que a GE está mal na fita...
Mas no quesito software de ecostress, ela dá show!
Testei hoje o software da Toshiba, do Xario.
Software top, caro, hipervalorizado pelo vendedor...
Pode ficar com o meu, onde eu assino?
Muito demorado, atrasou nosso ritmo de ecostress a tarde toda.
Lembra o do Invisor, muito burocrático.
Já o do Vivid 3 é de dar gosto, vapt-vupt e dá-lhe laudo de ecostress.
Nos cursos de ecostress, todos os alunos gostaram do software.
O melhor aparelho de ecocardiografia seria um Frankenstein:
Doppler e ecostress da GE, Bidimensional da TOSHIBA, Modo M e Doppler contínuo da Phillips, durabilidade da Siemens e preço da ESAOTE!

Debate em alto nível - The Cardiology Show

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AQUI OU NESTA
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Você entende ingles ao vivo? Então entre no site acima para assistir ao melhor encontro de cardiologistas que eu já tive notícia.
Drs Valentin Fuster, Robert Harrington, Steven Nissen, Gregg Stone, Clyde Yancy, Gilles Montalescot, Keith Fox, Frans Van de Werf, e Harlan Krumholz discutindo os resultados do ENHANCE e muitos ooutros.
Vale mais que um congresso inteiro de cardiologia!!!!

Estenose aórtica acentuada

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Para Estenose Aórtica, a Europa considera a área < 1,0cm2 ou 0,6 cm2/m2. Com a ressalva de gradiente médio acima de 50 mmhg para pacientes com débito mantido.
Avaliação racional e minimizada, levando a fácil reconhecimento da estenose acentuada.
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Calcular a área pela equação de continuidade exige perícia e boas imagens. A via de saída não é um círculo, prefiro medir a área diretamente no corte transversal a medir o diâmetro no corte longitudinal.
O gradiente médio só pode ser levado em conta para frequências abaixo de 100 bpm, preferencialmente 80 bpm.
Gosto de analizar o envelope de Doppler e o tempo para a aceleração máxima em relação ao tempo de ejeção. Também levo em consideração a espessura aumentada do VE, presente na estenose acentuada.

Mínima, leve e moderada = Não acentuada

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É interessante notar, (apesar dos laudos com mínimo, discreto, leve, moderada), que os clínico só querem saber se é acentuada ou não a disfunção valvar.
No guideline europeu em post abaixo, só pode ser definitivamente acentuada a insuficiência aórtica com Vena Contracta maior 0,6 cm ou refluxo que ocupa mais de 65% da via de saída do VE.
PHT < 200ms ou refluxo holo-diastólico na aorta descendente apenas reforçam a suspeita.
Não deixa de ser uma forma prática de classificação.
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Gosto muito do volume do ventrículo esquerdo e principalmente do refluxo na aorta descendente.
Havendo refluxo acentuado, o VE obrigatoriamente será 20 - 40% maior.
Já o refluxo na aorta descendente usa a hemodinâmica perfeitamente:
Para uma mesma área e com o mesmo ângulo de Doppler, o que voltar só pode ser o refluxo!
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Agora usar o color para medidas de área e Vena contracta impôe uma regulagem perfeita do Color Doppler, algo que poucos fazem.
Nossos aparelhos japonezes na UNICAMP tem uma regulagem de fábrica do color que é catastrófica! Canso de ver os residentes superestimarem os refluxo por um color inadequado.

Diretriz de valvopatias européia 2007 - Ecocardio

Diretriz de valvopatias européia 2007

CONGRESSO EUROPEU DE CARDIOLOGIA

Carotid intima-media thickness is increased in patients with spinal cord injury independent of traditional cardiovascular risk factors

JR. Matos-Souza1, KR. Pithon1, TM. Ozahata1, A. Cliquet Junior1, W. Nadruz Junior1 - (1) State University of Campinas, Campinas, Brazil
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Purpose: Individuals with spinal cord injury (SCI) are reported to have an increased prevalence of premature cardiovascular disease. Nevertheless, it remains controversial whether this finding is related to worst metabolic and inflammatory profile and whether there are differences on atherosclerotic burden between quadriplegic and paraplegic patients. Methods: We evaluated 37 nondiabetic, nonhypertensive and nonsmoker men (23 with SCI and 14 healthy subjects) by medical history, blood pressure measurement, anthropometry and laboratory tests. Echo-doppler examination evaluated common carotid intima-media-thickness (IMT). Results: The table shows the features of enrolled individuals and demonstrates that carotid IMT was significantly higher in SCI patients in comparison to healthy subjects. Further analysis of covariance adjusted for age, systolic blood pressure and Log C-Reactive Protein confirmed that carotid IMT was significantly increased in both quadriplegic and paraplegic individuals in comparison to controls (p<0.001). Conclusion: These findings suggest that patients with SCI develop increased carotid atherosclerosis independent of traditional cardiovascular risk factors and SCI level.
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Boas novas, 2 trabalhos aceitos no congresso europeu em Munique.
Vou apresentar este acima e o Dr. Wilson apresentará o outro de PVM e Dilatação da aorta.
Keep Walking.

Software de IMT : Bom ou fundamental?

Alguns palestrantes afirmam que o software de medida automática da espessura intíma-médica (IMT) é indispensável.
Na figura acima estão os estudos que validaram o uso clínico da IMT, a maioria não usou software.
Há apenas 2 anos, o IMT não era levado a sério, apesar de estudos amplos desde 1992.
Agora virou software dependente!
Mais devagar com o apego à indústria de aparelhos!
Tendo o software, use com gosto.
Não tendo, use frequências de US de 10 ou mais, capriche no zoom e faça pelo menos 3 medidas.
E fique a vontade, as publicações estão do seu lado.
Além disso, tem um software gratuito que faz IMT. O nome é Image J e usa um aplicativo chamado Snake IMT. Tudo validado em artigos

VOLUME ATRIAL, VOCÊ NÃO MEDE?!?

Left Atrial Volume Is a Predictor of Atrial Fibrillation Recurrence After Catheter Ablation
JASE Volume 21(6), June 2008, p 697–702
Conclusion: Left atrial volume could be used as a predictor of AF recurrence after RFCA. Left atrial volume of 34 mL/m2 had a sensitivity of 70% and a specificity of 91% for the prediction

AORTA COM 4 ELEMENTOS E INSUFICIÊNCIA

CURSO DE ECOCARDIOGRAFIA INFANTIL - AGOSTO

Em Agosto, 22 e 23, a Prof. Dra Ana Paula Damiano dará o curso de ecocardiografia infantil da ECHOTALK.
Serão só 4 vagas, mínimo de 2 alunos.
Padrão ECHOTALK: poucos alunos e parte aplicada em pacientes.
Teoria e prática por 2 dias, 16 horas.
Quem é a professora?
Com Doutorado na USP, Ana Paula responde pelos 2 serviços universitários de Campinas, UNICAMP e PUCCAMP
Quer mais?

Contraste salino para veia cava superior esquerda

Muito inteligente!
Na suspeita de persistência da veia cava superior esquerda, fizeram solução salina no braço esquerdo e apareceu primeiro no seio coronário.
Quando fizeram no braço direito, primeiro apareceu no átrio direito.

Deu no New York Times: Jabá na Tomografia de Coronárias!

AQUI
Cardiologists simply practice medicine the way the health system rewards them to. Given the opportunity to recommend a test for which they will make money, the doctors will. This is not greed. . . . This is normal economic behavior.
"Increasing use of the scans . . . is part of a much larger trend in American medicine. A faith in innovation, often driven by financial incentives, encourages American doctors and hospitals to adopt new technologies even without proof that they work better than older techniques," the article states. Some groups are calling for supporting evidence, "but the story of the CT angiogram is a sobering reminder of the forces that overwhelm such efforts, making it very difficult to rein in a new technology long enough to determine whether its benefits are worth its costs."
X
Dr Charanjit S Rihal, the director of the cardiac catheterization laboratory at the Mayo Clinic, in Rochester, MN, "sees little diagnostic value in the current generation of heart scanners," according to the story. He says, "The CT angiogram is 'a great technology searching for a great application.