Portátil é bom para todos.

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Improved workflow, sonographer productivity, and cost-effectiveness of echocardiographic service for inpatients by using miniaturized systemsLuigi P. Badano*, Gaetano Nucifora, Savina Stacul, Pasquale Gianfagna, Marcello Pericoli, Lorenzo Del Mestre, Simonetta Buiese, Rossana Compassi, Giuseppe Tonutti, Luigi Di Benedetto and Paolo M. Fioretti
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Conclusion: Implementation of digital echocardiography, certified sonographers, and a miniaturized echo system allowed improvement of the cost-effectiveness of the service provided by the echo-lab for inpatients, and avoided patients' discomfort derived from prolonged waiting time before and after the exam.
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Os portáteis estão com tudo. Vários estudos, como o acima, demonstram sua praticidade e ótimo custo-benefício.
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Na reunião da Cardiologia, várias vezes sou provocado, de brincadeira, sobre ter medo da Ressonância ou Tomo tomarem o lugar do Eco.
Vão tomar sim, mas só quando a máquina deles pesar uns 4 kg...

Para quem ainda ama o 2D.

Comparative Diagnostic Accuracy of Multiplane and Multislice Three-Dimensional Dobutamine Stress Echocardiography in the Diagnosis of Coronary Artery Disease
Hidetoshi Yoshitani, Masaaki Takeuchi, Victor Mor-Avi, Yutaka Otsuji, Takeshi Hozumi, Minoru Yoshiyama
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JASE Maio
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Para fazer a imagem 3D em tempo real, o transdutor realizar múltiplos cortes 2D que recompostos em porcessamento digital, formam a imagem 3D.
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E se analisassemos os cortes ao invés do 3D?
O estudo acima responde:
Fica mais específico e melhora a acurácia no Ecostress!
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Conclusion
Assessment of LV wall motion from multiple short-axis slices extracted from full-volume RT3DE datasets improves the diagnosis of CAD and is thus a useful addition to DSE tools.

Revista especializada em Eco-Ressincronização

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Veja a edição de Junho da JASE.
É espantosa a quantidade de publicações relacionadas a Eco-Ressincronização em revistas de ecocardiografia.
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Considerando-se:
Que o tratamento com ressincronizador não demonstrou ainda redução da mortalidade.
Que sua aplicação é bem reestrita em relação aos cardiopatas em geral.
Que o custo é astronômico.
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Estranho, não?

RESERVA CORONARIA

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Só estenoses de 75% ou mais, prejudicam a reserva coronária de modo significativo.
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Vejam que interessante, quando faço exames em pacientes com stents e assintomáticos, até a submáxima, geralmente vai tudo bem. Quando chego na máxima, alguns fazem hipocinesia.

Da física à Ecocardiografia

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Quem sabe os princípios básicos da física, sabe fazer melhor o ecocardiograma e entende facilmente as novas tecnologias, pois a física não muda!
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Vejam que página interessante, vale a pena!

RISCO CIRÚRGICO COM ECO, SIMPLES E BOM.

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(Circulation. 2009;119:3053-3061.)
Cardiovascular Surgery
Risk of Assessing Mortality Risk in Elective Cardiac Operations
Age, Creatinine, Ejection Fraction, and the Law of Parsimony
Marco Ranucci, MD; Serenella Castelvecchio, MD; Lorenzo Menicanti, MD; Alessandro Frigiola, MD; Gabriele Pelissero, MD.
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Simples assim, divida a idade pela fração de ejeção e acrescente 1 se a creatinina for maior que 2.
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Está feito o cálculo de risco cirúrgico para intervenção cardíaca com poder semelhante aos complicados escores disponíveis.

Ecostress em METS

Fonte:
AHA Scientific Statement
Recommendations for Clinical Exercise Laboratories
A Scientific Statement From the American Heart Association
Circulation. 2009;119:3144-3161
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Uma das vantagens do Eco de esforço é poder estimar em METS, a carga de esforço atingida pelo paciente e fazer reomendações específicas na reabilitação, por exemplo.
Veja na tabela acima.

ICC diferente, sistólica ou diastólica.

Relation of Disease Pathogenesis and Risk Factors to Heart Failure With Preserved or Reduced Ejection Fraction
Insights From the Framingham Heart Study of the National Heart, Lung, and Blood Institute
Circulation. 2009;119:3070-3077
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Conclusion: These findings suggest that heart failure with reduced left ventricular systolic function and heart failure with preserved left ventricular systolic function are partially distinct entities, with potentially different approaches to early detection and prevention.
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Estudo mostra a importância da avaliação correta da fração de ejeção e da função diastólica.
Parecem ter origens diversas com prognósticos também variados.

Carótidas, qual o mistério?

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Por um bom tempo, não dei curso de carótidas e vertebrais.
Deixei por conta dos radiologistas da escola.
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Um aluno do curso básico de eco, muito bom aluno inclusive, pediu que eu desse o curso para ele junto com o final do básico de ecocardiografia.
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Havia esquecido como é fácil ensinar o exame para um ecocardiografista.
Passei os últimos meses ensinando carótidas para uma fisioterapêuta , que realmente aprendeu , mas foi um tanto difícil.
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O próprio aluno se surprendeu com a facilidade.
Contou que em sua pequena cidade, os dois médicos que fazem exame de carótidas dizem que o exame é muito difícil.
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Só posso supor que é pura reserva de mercado!!!

O verdadeiro cliente

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Recebi o folheto de curso de uma outra escola.
Na contracapa, anúncio completo de uma fábrica de aparelhos.
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Sempre me pergunto, quem é o cliente de uma escola? Certamente é o aluno.
As regras de mercado definem o foco no cliente como essencial.
Então, uma escola deve ensinar, vender aparelhos ou os dois?
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É muito fácil influenciar um aluno, independente da idade.
Quando ele busca conhecimento com você, demonstra confiança.
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Essas empresas de ultra-som, em busca lícita de seus interesses, oferecem aparelhos de demonstração, montam salas da marca em escolas em todo país.
Como não existe almoço grátis, definitivamente, algum benefício elas recebem.
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Preferimos continuar focados no aluno, em nossa escola.
Somos mais à moda antiga.

É chato, mas deve ser feito.

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É chato, causa confusão, não foi feito com brasileiros mas é o que tem de melhor por enquanto.
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Devemos adotar os novos valores estabelecidos pela diretriz americana e europeia.
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Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American
Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber
Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association
of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology

Mesmo o óbvio precisa ser provado.

Clinical characteristics of patients with obstructive coronary lesions in the absence of coronary calcification: an evaluation by coronary CT angiography
Heart. Marwan, M; Ropers, D; Pflederer, T; Daniel, W G; Achenbach, S
Volume 95(13), July 2009, pp 1056-1060.
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Conclusion: The presence of significant coronary artery stenosis in the absence of coronary calcium is possible.
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Sem palavras, cito nosso cantor baiano:

e aquilo que nesse momento se revelará aos povos
surpreenderá a todos não por ser exótico
mas pelo fato de poder estar sempre
estado oculto quando terá sido o óbvio.

Música para as artérias

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Estudo americano demonstra efeito vasodilatador da música.
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Quando fazemos o teste de dilatação da artéria braquial pós isquemia ou nitrato sublingual,são grandes as dificuldades.
Fatores diversos influenciam a resposta, tais como sono, dieta , xantinas, medicamento e outros tantos.
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Não causa espanto que a música agradável também modifique a reatividade vascular.
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Mais uma pá de cal em quem acredita que a artéria é apenas um tubo.

Modo M para átrio esquerdo.

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A medida do Átrio esquerdo ao modo M é realizada no eixo longitudinal por quase metade dos leitores votantes.
Insisti com os alunos por muitos anos, para que fizessem a medida no corte transversal.
Acreditava que só assim, obteriam um corte com qualidade do modo B transversal.
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Com a diretriz americana e o voto popular a seu favor, vamos todos de modo M no eixo longitudinal e salve-se quem puder!

Valor prognóstico da onda L mitral

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The mitral L wave: A marker of pseudonormal filling and predictor of heart failure in patients with left ventricular hypertrophy
JASE Volume 18, Issue 4, Pages 336-341 (April 2005)

Tecidual septal ou lateral?

Differences of lateral and septal mitral annulus velocity by tissue Doppler imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function.The American journal of cardiology (Am J Cardiol) 2006-Oct; vol 98 (issue 7) : pp 970-2
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Conclusion: the use of septal tissue Doppler imaging tends to overestimate the severity of LVDD compared with the use of lateral tissue Doppler imaging.
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Sempre surge a pergunta:
Qual parte do anel mitral é melhor para análise da função diastólica.
Sempre respondo, a que melhor combinar com o volume do átrio esquerdo!
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Estudo acima fala contra o tecidual septal. Também prefiro o lateral, por ter velocidades mais definidas e ficar mais visível na movimentação.

Fluxo Mitral Trifásico

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Diastolic Heart Failure
Por Otto A. Smiseth, Michal Tendera
Publicado por Springer, 2008

Derrame Pericárdico vs Hipertensão Pulmonar

Quem tem um ventrículo desses?

Uso apropriado do Ecostress

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Applicability of Appropriateness Criteria for Stress Imaging

Similarities and Differences Between Stress Echocardiography and Single-Photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging Criteria
Circulation: Cardiovascular Imaging. 2009;2:213-218
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O estudo acima, muito interessante, lista as causas mais frequentes de pedidos inadequados de Ecostress, responsáveis por mais de 90% do pedidos classificados como inapropriados.
Vendo a lista e comparando com os pedidos que chegam a nosso serviço de Ecostress, vejo que esse tipo de indicação equivocada é pouco frequente.
Veja a lista abaixo.
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Detection of CAD or risk assessment, asymptomatic, low CHD risk (Framingham))
Detection of CAD or risk assessment, asymptomatic, moderate CHD risk
Detection of CAD or risk assessment, symptomatic, low pretest probability of CAD, ECG interpretable and able to exercise
Preoperative evaluation, low-risk surgery, minor or intermediate clinical risk predictors
Preoperative evaluation, intermediate-risk surgery, poor exercise tolerance (4 METs), minor or no clinical risk predictors
Postrevascularization, asymptomatic, <5 years after CABG

O dono do mercadinho do bairro poderia ser diretor de uma cooperativa?

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Só 19% dos pacientes sem fatores de risco deveriam ter feito o exame no estudo acima.
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Só 11,6% dos pacientes com fatores de risco deveriam ter feito o exame no estudo acima.
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Does detection of carotid plaque affect physician behavior or motivate patients?
American heart journal Volume 154(6), December 2007

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Esse outro estudo acima, mostrou que mesmo sem indicações claras, o mapeamento com Doppler das carótidas dobrou o uso de Aspirina nos pacientes estudados e aumentou em 50% o uso de estatina nos mesmos pacientes.
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No JUPITER, o uso de metas mais baixas de LDL Colesterol, em pacientes de baixo e médio risco, que NÃO tinham indicação de estudo das carótidas pelos conceitos passados, reduziu os eventos maiores entre 30 e 50%.
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Pelo visto, devemos escolher entre dar estatina e buscar metas baixíssimas de LDL para todos ou fazer uma triagem do real risco vascular do indivíduo antes de indicar metas "JUPITER" de LDL.
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Um tratamento com estatina custa de 600 a 1680 reais por ano.
O exame de Carótidas custa entre 140,00 a 280,00 reais por ano.
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Um evento maior cardiovascular custará para o convênio entre 5 a 20 mil reais por paciente.
Diminuir em 30% a taxa de eventos economizaria 5 250 reais para cada 4 pacientes estudados.
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São apenas números, precisam de reavaliação, é claro.
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O que impressiona é que qualquer dono de mercadinho de bairro, com as informações necessárias, poderia fazer as contas acima...

IMT automático.

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Eu acredito em IMT.
Já ouvi vários comentários desfavoráveis, mas a maioria motivada por concorrência de outro método ou por controle de custos da medicina.
O tempo está do nosso lado, é só esperar, pois cálcio não é obrigatório na Aterosclerose e custo elevado é para quem não faz conta de prevenção cardio-vascular.
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Agora, falando do exame, a medida da IMT na parede posterior exige pelo menos 3 medidas a 2 cm da bifurcação e uma imagem congelada.
Talvez uns 3-5 minutos do exame sejam dedicados a IMT.
Com a medida automática, independente da fábrica ou software, isso é feito em menos de 1 minuto.
Dá uns 3 minutos a menos por exame, vezes 30 exames por dia será igual a 90 minutos de descanso, ou para mais 3 a 5 encaixes.
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Aumentar a eficiência sem perder a qualidade, esse deve ser o objetivo de um laboratório de imagem.

A fantástica fábrica de IMT do MyLab 30

Dipiridamol no ecostress 3

ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography*
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Pamela S. Douglas, Bijoy Khandheria, Raymond F. Stainback, Neil J. Weissman, Eric D. Peterson, Robert C. Hendel,Raymond F. Stainback, Michael Blaivas, Roger D. Des Prez, Linda D. Gillam, Terry Golash, Loren F. Hiratzka, William G. Kussmaul, Arthur J. Labovitz,; JoAnn Lindenfeld, Frederick A. Masoudi, Paul H. Mayo, David Porembka, DO, John A. Spertus, L. Samuel Wann, Susan E. Wiegers.
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A lista de americanos acima parece não concordar com o italiano.
Dobutamina é o exame de escolha, no modo farmacológico.
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A Dobutamina, raramente deixa passar um tri-arterial.

Dipiridamol no ecostress 2

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Depois, afirma que no caso de alta dose de dipiridamol, a sensibilidade é a mesma da dobutamina, e cita uma publicação dele mesmo.
37. Picano E, Molinaro S, Pasanisi E (2008) The diagnostic accuracy of pharmacological stress echocardiography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis. Cardiovasc Ultrasound 6:30
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A primeira publicação, que era menos favorável ao Dipi, foi feita em uma revista clínica ( American Heart Journal)
A segunda publicação, em uma revista de métodos de imagem.
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As duas são meta-análises, sujeitas a todos os tipos de críticas.
Mas as publicações passaram por editores com rigores diferentes.
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É difícil publicar uma meta-análise assim no JACC ou revistas do mesmo nível...

Dipiridamol no ecostress 1

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Todo mundo sabe que o Picano adora Dipiridamol.
Defendeu sozinho, praticamente, o método por anos.
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A frase acima é do seu livro e a referência é:
31. Heijenbrok-Kal MH, Fleischmann KE, Hunink MG (2007) Stress echocardiography, stress single-photon-emission computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance. Am Heart J 154:415–423.
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Acredito que o pior erro de um exame de Ecostress é deixar passar um paciente tri-arterial.

Pronto para uso?

Assessment of myocardial ischemia and viability using tissue Doppler and deformation imaging: the lessons from the experimental studies.
Arch Cardiovasc Dis. 2008 Jan;101(1):61-8.
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^Tissue Doppler imaging and strain rate imaging are quantitative methods for assessing myocardial function and have been shown to overcome the limitations of current ultrasound methods in assessing the complex changes in regional myocardial function that occur in differing ischemic substrates. Tissue Doppler imaging (TDI) measures in real time the myocardial velocity gradient which is an index of myocardial deformation. Strain and strain rate (SR) imaging has been shown to be a sensitive technique for quantifying regional myocardial deformation. Strain rate is less load-dependent that strain and provides therefore a better measure of contractility. In the setting of ischemia, experimental studies have shown that strain imaging was an accurate method for quantitative evaluation of regional myocardial function and may yield important physiological data. In myocardial infarction, transmural extension of scar distribution in the infarct zone is proportionally related to the reduction in systolic function measured by the radial transmural velocity gradient or by strain rate imaging. Measurement of both systolic and post-systolic deformation both at rest and during a graded dobutamine infusion may help to distinguish between transmural and non transmural infarcts. In conclusion, strain imaging has the ability to evaluate of regional myocardial function. Strain rate has not replaced conventional grey-scale imaging in the assessment of regional left ventricular function and the implement of these new indices in the routine clinical practice will need additional clinical and large-scale studies.

Quem sabe o que é Speckle Tracking.

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55% dos votantes não sabem muito bem o que é Speckle Tracking.
28% sabem e explicam.
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Dou novamente o site com artigo muito bom
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A imagem ao ecocardiograma, cada parte dela, tem características únicas, como uma digital.
O aparelho marca um "quadrado" de imagem e segue essa imagem durente o ciclo cardíaco.
Acaba sendo independente do angulo, diferente do Doppler Tecidual, e pode ser comparado relativamente a outros "quadrados" marcados em outras regiões do miocárdio.
Assim, calcula o Strain e Strain rate sem muita interferência de angulações.
Limitações?
Precisa de uma imagem nítida.