O exame que conta: Carótidas.

Segundo o NCEP (National Cholesterol Education Program - Programa Nacional de Educação para o Colesterol) dos Estados Unidos, independente do nível inicial, uma queda de 30% do LDL levará a benefício clínico.
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Segundo o JUPITER, mesmo um paciente classificado como baixo risco, esse risco pode cair até 44% com o uso de estatina.
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Parece que reduzir o LDL-colesterol, seja qual for o nível inicial, traz benefícios na redução de eventos maiores.
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Realizar um exame de carótidas custa 160,00 reais. 1 a cada 5 pacientes classificados como risco não alto, será reclassificado como alto risco após o exame de carótidas.
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4 exames não ajudarão o paciente e 1 será muito importante para o paciente.
Vale dizer, 640 reais sem uso para cada 160 reais muito úteis.
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Um paciente de alto risco tem mais de 10% de eventos maiores em 5 anos.
O tratamento adequado do paciente de alto risco pode reduzir a taxa de eventos de 25% a 44%.
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Um evento cardiovascular maior custa mais de 15 mil em 5 anos.
10 pacientes com esses eventos custariam 150 mil.
3 eventos poderiam ser evitados em pacientes de alto risco, corretamente classificados com o exame de carótidas.
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Seriam 50 exames de carotidas em pacientes de risco não alto, 8 mil reais, para encontrar esses 10 erroneamente definidos com de risco não alto, podendo evitar 3 eventos maiores, ao custo de 45 mil.
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Fora o custo emocional e social de 3 eventos que poderiam ter sido evitados.
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Essa conta pode ser questionada de várias formas, mas não deixa de ser interessante!

A idade do seu coração depende, em parte, de quanto você come

New Insights Into Cardiac Aging
Anthony J. Muslin, MD

From the Center for Cardiovascular Research, Washington University School of Medicine, St Louis, Mo.
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Circulation. 2009;120:1654-1656
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All animals have limited life spans, and work in a variety of organisms has established that caloric restriction results in increased longevity. For example, inbred female mice fed an ad libitum diet had an average life span of 27 months, whereas calorie-restricted mice fed a diet with 65% fewer calories had an average life span of 45 months.1 The mechanisms by which caloric restriction retards aging and promotes longevity are likely manifold, but reduced insulin action in various tissues is a well-accepted mechanism of this phenomenon. Indeed, in the nematode Caenorhabditis elegans, a loss-of-function mutation in the insulin receptor-like gene daf-2 significantly promoted longevity.2 In mice, generalized overexpression of the insulin/insulin-like growth factor signaling inhibitor Klotho resulted in animals that had significantly increased longevity and reduced insulin sensitivity.3 In addition, tissue-specific targeted disruption of the insulin receptor gene in the adipose tissue of mice led to significantly increased life span.4
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Em laboratório, quem come menos, vive mais do que quem come a vontade, mesmo sem obesidade.
Seria isso verdade para os humanos?
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Parece que a insulina, e sua sinalização celular, tem a ver com esse envelhecimento.
Quanto mais comemos, mais insulina, maior o envelhecimento?
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Nova especialidade médica: Apresentador.

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Fato curioso.
Tenho ido a vários congressos. Um colega em especial me chama muito a atenção.
Já vi ele dar aula de Aterosclerose, Dislipidemia, Inflamação, Cardiopatia e Diabetes, Marcadores subclínicos de Aterosclerose, Hipertensão, Tratamento da hiperglicemia, HDL baixo e mais um tanto...
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Lembra um apresentador de TV! rsrs
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A carótida sabe fazer conta...

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O trabalho da postagem anterior revelou que aproximadamente 20% das pessoas estimadas como de baixo e médio risco, seriam de alto risco se fizessem o exame de carótidas.
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Isso significa que a cada 5 pessoas com menos de 65 anos colocadas como risco não-alto, 1 é de fato de alto risco.
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Um paciente de alto risco, tratado com estatina, obtém uma redução de eventos cardiovasculares de mais de 25% em 5 anos.
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Uma empresa de medicina, com 600 mil conveniados, deve ter pelo menos 200 mil com idade entre 40 e 65 anos.
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Sabe-se que pelo score de risco de Framingham, uma população nessa faixa tem 30% ou menos de indivíduos apontados como alto risco.
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Sobram 140 mil indivíduos definidos como risco não alto. Caso fossem de Madrid, poderiam fazer o exame de carótidas e descubrir que 28 mil indivíduos são de fato de alto risco.
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Seriam 28 mil pacientes com taxa de eventos 25% maior que a possível, por terem sido triados sem o exame das carótidas.
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Mas vamos ser sinceros, só 40% dos pacientes diagnosticados como alto risco, conseguem atingir as metas, dados recentes.
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Então seriam 11 200 usuários do convênio que se fossem corretamente diagnosticados como de alto risco, e tratados para atingirem as metas, teriam 25% de redução dos eventos.
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Carótidas e o risco cardiovascular

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We performed a prospective evaluation on 320 voluntary people on the city of Madrid, to assess the impact of carotid IMT and carotid plaque assessment in modifying the risk stratification of population with a low-intermediate cardiovascular risk (CVR) by clinical
criteria. Our findings suggest carotid ultrasonography improves CVR assessment in asymptomatic patients assigned to low and intermediate CVR category.

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Atherosclerosis screening with carotid ultrasonography changed the risk stratum in 59 patients (18.4 %), deemed as low or intermediate risk by clinical criteria alone, into a high CVR. Reclassification was more frequent in the intermediate CVR group (22.7% vs 9.6 %, p= 0.005), and was associated to age (p<0.001), history of arterial hypertension (p=0.002), and increased systolic blood pressure (p=0.05).
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Aqui.
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O autor, Zamorano, tem só 90 publicações internacionais...
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Verdadeira aula de ecostresse

Aqui
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Todo mundo sabe que a Ana Camarozano é a pessoa que mais entende de Ecostresse no Brasil.
Com contraste então, nem se fala.
Foi dada a palavra à ela no DEPECO e o resultado foi ótimo.
Assista a aula!
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Vasa Vasorum na carótida

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Veja em exame com microbolhas da carótida.
As bolhas são vistas tembém na camada adventícia!
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Assista com fé!!!
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Vasa Vasorum: No nascimento da placa.

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A maioria do monócitos que entrarão na camada íntima-média para virarem macrófagos e depois células espumosas, virão da vasa vasorum.
No estágio inicial da inflamação que leva a Aterosclerose acelerada, é a vasa vasorum que aumenta e traz elementos do sangue para a "fornalha" que vira a camada íntima-média.
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Semana do contraste: Nas carótidas para IMT.

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Contrast ultrasound may spot early signs of atherosclerosis
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A semiautomated software package then output the vasa vasorum ratio, which measures the quantity of the contrast microbubbles that are crossing the artery wall (adventitial vasa vasorum/lumen intensity).
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O contraste pode ser usado na Carótida para estágios iniciais de aterosclerose.
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Sabemos que a vasa vasorum, seu aumento na região, precede o espessamento da camada íntima-média.
O aumento da vasa vasorum foi inversamente relacionado com o HDL sérico, nesse estudo.
Podemos supor que a medida da vasa vasorum, indiretamente feita com contraste e ultra som, seria um marcador mais precoce e tão importante quanto a medida da IMT.
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Strain longitudinal melhor que Fração de Ejeção?!?

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Conclusions

The results of this study prove the incremental prognostic benefits of LV function imaging measures over standard baseline variables in a large, clinical population. Global longitudinal strain measurement by 2DS was superior to EF and WMSI for the prediction of outcome and may become the optimal method for assessment of global LV systolic function. Guidelines incorporating measures of LV function may need to be revised to incorporate global longitudinal strain in light of this finding..
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Direito de resposta: Dr. Juliano.

Juliano de Lara Fernandes deixou um novo comentário sobre a sua postagem "Parabéns Marcia Barbosa, pela criação do DIC. Veja...":

É com grande satisfação que me posiciono neste fórum quanto aos comentários expressos no blog pois sucitou debate muito interessante. Os dados divulgados em email do GERT tiveram a única função de fazer seus membros refletirem sobre os números expressos, sem nenhuma conclusão observada. Perspicazmente observado pelos leitores, a conclusão - a ser apresentada em Assembleia da cardiologia da Unimed Campinas - é exatamente a mesma que aqui foi exposto: o ecocardiograma de estresse substitui a cintilografia com menor custo e, ao mesmo tempo, promove a redução do número de cateterismos. Isto é um dado positivo para o eco. A CT em Campinas é realizada em números irrisórios em comparação com os demais exames de pesquisa de isquemia, por isso não foi nem quantificada neste levantamento preliminar.

Quero deixar claro que não há aqui nenhum julgamento de valores ou posições quanto à defesa ou não do DIC, CT, eco ou que seja. Este espaço é democrático suficiente para que todas as visões sejam expostas e defendidas e isto é muito salutar. Não julgo necessário para o embate qualquer exposição pessoal ou críticas nominais já que discussão das ideias por sí só já geram diversas controvérsias. As repercussões negativas disso, entretanto, muitas vezes ultrapassam alguns limites cujas consequencias às vezes se tornam muito maiores que os próprios fatos que as geraram.

Parabenizo o mantenedor do blog - que conheço pessoalmente e a quem tenho muito respeito pelo trabalho técnico que exerce - sabendo que posições divergentes sempre existirão e é isso que faz avançar todos os métodos incluídos no DIC.
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Leitor ECHOTALK, de onde você lê?

Nada contra a Ressonância...

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High-spatial-resolution magnetic resonance image, with cross-sectional coregistered images through plaque in the internal carotid artery. Baseline T2-weighted image (A) and precontrast (B) and postcontrast (C) T1-weighted images and plaque contours (D) (white: carotid artery lumen; light gray: vessel wall area) are shown. T2-weighted image (A) shows isointense plaque, precontrast T1-weighted image (B) shows hyperintense plaque, and postcontrast T1-weighted image (C) shows no enhancement of the plaque, which matches the criteria of a lipid-rich necrotic core with no or little hemorrhage. Follow-up T2-weighted (E) and precontrast (F) and postcontrast (G) T1-weighted images and plaque contours (F) (white: carotid artery lumen; light gray: vessel wall area; dark gray: hemorrhage) are shown. T2-weighted image (E) shows a striking hyperintense area within the plaque, adjacent to the lumen (dark gray area in H). This area is hyperintense at the precontrast T1-weighted image (F) and does not enhance at the postcontrast T1-weighted image (G). These findings indicate recent intraplaque hemorrhage.
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Belíssima imagem de placa na carótida com progressão do ateroma por hemorragia intra-placa.
O fenômeno de hemorragia intra-placa e progressão da estenose é muito comum também na coronária.
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Mas carótida é carótida e coronária é coronária! rsrs
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O fim do D.I.C

Mais uma do diretor do D I C. Domo arigato, Márcia.

Acima, a diretriz de Aterosclerose, que usa o IMT como marcador de risco cardiovascular.
Abaixo, a opinião do diretor do D I C, parceiro da presidente na condução da ecocardiografia nacional.
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São mensagens públicas do diretor, a disposição na internet.
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---------- Forwarded message ----------
From: Juliano Lara Fernandes
Date: 2008/6/26
Subject: [gertsbc] CAC melhor que IMT
To: gertsbc@googlegroups.com, gertsbc@yahoogrupos.com.br


Mais este para complementar o artigo enviado pelo Marcelo.

Para acabar com esta falácia do IMT. Carótida é carótida, coronária é coronária...

Juliano
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Nada contra esse diretor, especificamente. Mas quem faz exame de carótidas hoje em dia é o ecocardiografista. Quem faz ecostress é o ecocardiografista.
Ecocardiografistas de verdade, como nós, vão ficar sem ter o que fazer se os diretores do D I C continuarem a se manifestarem publicamente contra nossos exames!!
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Parabéns Marcia Barbosa, pela criação do DIC. Veja como foi bom para a ecocardiografia nacional!

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O Dr. Juliano, autor do texto abaixo, é diretor do DIC.
Trabalha no departamento criado na gestão da Márcia Barbosa.
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Os dados, que deveriam ser de uso apenas na cooperativa UNIMED de Campinas, foram divulgados em um grupo de internet.
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From: "Juliano de Lara Fernandes"
Date: October 19, 2009 8:27:45 PM EDT
To: ,
Subject: [gertsbc] Aperitivo dos numeros da CT - Unimed Campinas
Reply-To: gertsbc@yahoogrupos.com.br


O numero de CATs/1000 consultas de cardio caiu de xxx para xxx depois da CT.



O numero de cintilografias de xxx para xxx.



Até aí tudo bem.



No outro lado da moeda:

- o numero de eco-stress subiu de xxx para xxx

- o numero de angioplastias subiu de xxx para xxx (!!!)

- ECO + cintilo: xxx para xxx (parece que o eco rouba da cintilo, mas a CT não interfere)

- proporção de angioplastias/cat: xxx para xxx



Só fiz algumas contas, sem analises.



Unhhh....



Juliano
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É muita falta de visão achar que médicos radiologistas do coração, trabalharão a favor da ecocardiografia...
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xxx = Os valores reais foram substituídos a pedido do Dr. Juliano, citado acima.
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Trombo ou Mixoma???

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Um exame intrigante.

Após 20 anos, a perfusão por contraste ainda é mais ou menos...

Quantitative myocardial contrast echocardiography during pharmacological stress for diagnosis of coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy studies
European Journal of Echocardiography 2009 10(7):813-825
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Existing data support a moderate diagnostic accuracy of quantitative MCE in the detection of CAD in patients with known or suspected CAD. However, standardization of the methods used for conduct, analysis, interpretation, and reporting of those measures is needed to facilitate clinical implementation of the quantitative MCE technique. A large multicentre study of sufficient sample size to provide valid and reliable cut-offs, composed of a broder spectrum of patients with acute and chronic CAD and using standardized protocols for imaging, data analysis, and interpretation, would be of great benefit for optimized clinical application of this technique in order to minimize the potential for heterogeneity as observed in the evaluated studies.
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Alguns métodos demoram para amadurecer. Demoram tanto que dá até sono...
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O Ecocardiograma é fundamental no PS.

Clinical Relevance of Echocardiography in Acute Severe Dyspnea
Feissel, Marc MDa; Maizel, Julien MDb,c; Robles, Georges MDa; Badie, Julio MDa; Faller, Jean Pierre MDa; Slama, Michel MD, PhDb,c
Journal of the American Society of Echocardiography
Issue: Volume 22(10), October 2009, p 1159–1164
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Methods: Transthoracic echocardiography was performed in 88 patients in sinus rhythm admitted for respiratory distress. Two experts determined the cause of dyspnea as cardiogenic (26 patients) or noncardiogenic (62 patients).
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E/EDT, E/Ea, and E/Vp appear equally useful to distinguish acute dyspnea due to left-heart dysfunction from that of pulmonary origin. However, E/EDT and E/Ea can be considered the best indices with regard to feasibility.
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Estudo mostra o valor do ecocardiograma no PS para diferenciar a dispnéia.
Muito melhor que BNP, RX e outros, na opinião de muitos médicos.
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Um ecocardiograma básico, sem estrelismos, feito na hora que o paciente chega, diminui custos e melhora o atendimento.
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Mas seria uma conta a ser feita pelos diretores de convênios ou cooperativas.
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O filho pródigo: Contraste de microbolhas

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"estava morto e reviveu, estava perdido e foi achado".
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Um conhecido ouviu de um outro que repassou sem saber...
O contraste vai voltar a ser vendido no Brasil.
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Vamos esperar para ver.
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Endocardite de Valva Aórtica

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Bela imagem, mas "prolapso" da valva aórtica?
Não seria a vegetação, movimentando-se para a via de saída do ventrículo?
É muita fé no 2D para entender uma estrutura 3D!
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Fluxo dentro do STENT

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O fluxo está com mosaico devido a velocidade baixa no PRF do color.
Qual seria a velocidade sem o Stent?
Seria alta com turbulência, talvez.
Todos sabemos que turbulência DIMINUI o shear stress e aumenta a Aterosclerose.
Na coronária deve ser assim também, turbulência, baixo shear stress e mais aterosclerose.
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A Cizânia

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cizânia
Significado: desarmonia.Confusão, brigas, discussões, divisões, guerras
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Hoje me desentendi com a estagiária da Echotalk.
Descobri que ela usava um “manual” para dúvidas no ecocardiograma.
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Manual é para quem não precisa saber o assunto!
Quem tem que dominar a área, usa livros-textos, diretrizes e revistas.
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A situação me remeteu ao Asterix acima.
Quem não leu, deveria ler.
O personagem, provocador da Cizânia, causava desconforto e brigas na aldeia.
Sempre sem se envolver diretamente, só usando a astúcia.
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Mais uma cizânia a ser creditada ao meu amigo de SP!!!
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Refluxo mitral na isquemia.

Predictors of Improvement of Unrepaired Moderate Ischemic Mitral Regurgitation in Patients Undergoing Elective Isolated Coronary Artery Bypass Graft Surgery
Circulation. 2009;120:1474-1481
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Conclusion— Reliable improvement in moderate IMR by isolated coronary artery bypass graft surgery was observed only in patients with concomitant presence of viable myocardium and absence of dyssynchrony between papillary muscles.
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A insuficiência mitral na doença isquêmica do coração tem conseqüências já bem definidas no prognóstico.
O estudo acima mostra que só melhoram com a revascularização, os pacientes com viabilidade miocárdica prévia.
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Como a isquemia do papilar tira a função desse músculo nas cordoalhas, somente com a contração efetiva do papilar, a insuficiência melhoraria.
Então, têm que ter músculo viável.
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Só precisamos ter cuidado com essa noção que a revascularização miocárdica “efetivamente” leva sangue em quantidades adequadas as regiões onde foi colocada a ponte.
Sabemos que as pontes falham em quase 30% das regiões já nos pós op recente!
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Síndrome Antifosfolípide

The Cardiac Manifestations of Antiphospholipid Syndrome and Their Echocardiographic Recognition
Journal of the American Society of Echocardiography
Issue: Volume 22(10), October 2009, p 1100–1108
Silbiger, Jeffrey J. MD
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Antiphospholipid syndrome is an autoimmune disorder characterized by the presence of antiphospholipid antibodies, hypercoagulability, vascular thrombosis, and recurrent fetal loss. Cardiac involvement occurs frequently. Leaflet thickening and vegetations are detected quite often echocardiographically, but hemodynamically significant stenotic and/or regurgitant valvular disease is uncommon. Antiphospholipid syndrome can also cause left and right ventricular systolic and diastolic dysfunction as well as pulmonary hypertension. Other findings include spontaneous echo contrast and in situ mural thrombosis.
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Vi apenas um caso de Síndrome antifosfolípide com manifestação cardíaca clara e típica.
Não me perdôo por ter perdido esse filme. Foi em Americana, um colega fez e mandou para confirmação.
Haviam depósitos por todo o endocárdio, principalmente nas valvas.

Minha marca preferida : PHI GE OTE !

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Vejam só quem é a marca preferida dos votantes!
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Fiz uma pesquisa antes, de um critério de pós venda, e a mesma marca também ganhou!
Mas era um lado negativo.
Aí um diretor de lá me ligou e disse que a votação era injusta, pois a tal marca vendia o dobro das outras, e por isso, tinha mais usuários insatisfeitos.
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Para sermos justos, deveríamos usar o mesmo raciocínio aqui...
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A minha marca preferida é a PHI GE OTE, um aparelho com o color e doppler da PHILIPS, o modo B e teclados da GE, IMT automático e pós venda da ESAOTE.
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Alguém sabe onde têm para vender?
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Não acredite em tudo que vê.

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Era um PVM degenerativo que virou uma doença mitro-aórtica reumática?

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Belo caso de dissecção

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Nosso colega Gabriel anda fazendo bonito!
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Vote na melhor marca de aparelhos de ecocardiografia

Vote na pesquisao lado.
Ela serve como termômetro dos serviços prestados pelas empresas de Ecocardiografia.
Vou comparar com a pesquisa anterior sobr eo mesmo tema e ver se houve mudança.
Pode votar em várias.

Está difícil pro Strain.

Stress and strain: double trouble or useful tool?
R.A. Argyle* and S.G. Ray
European Journal of Echocardiography 2009 10(6):716-722
Department of Cardiology, University Hospital of South Manchester, Southmoor Road, Wythenshawe, Manchester M23 9LT, UK
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"Feasibility of the techniques has been demonstrated, but the main barrier to their introduction is the time-consuming nature of the post-processing and analysis. In addition to this, each technique also has its own specific drawbacks; tissue Doppler is limited by the inherent angle-dependency of any Doppler-derived data, whereas for speckle-tracking excellent 2D image quality must be obtained."
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Sim, os alunos perguntam:
- E o Strain, vale a pena?
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Os europeus ainda têm sérias dúvidas.
Eu gosto de concordar com eles, afinal, lá se faz a medicina mais racional em termos de custo benefício.
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Está difícil pro 3D.

Normal reference ranges for left and right atrial volume indexes and ejection fractions obtained with real-time three-dimensional echocardiography
European Journal of Echocardiography 2009 10(6):738-744
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Parece óbvio, mas não é.
O 3D deveria ser muito superior ao 2D para medidas de volume, no caso o volume atrial.
Quando falamos superior, queremos dizer, mais fácil de ser feito com acurácia por um examinador qualquer.
O melhor método é o mais simples de realizar, para uma resposta dessas.
Vejam que varia pouco a medida para 2D e 3D para o mesmo examinador.
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Parece que não supera o 2D...
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Todos os alunos perguntam se o 3D vai pegar, finalmente.
Vai, respondo, só não pergunte quando!
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Classificação perfeita, tratamento nem tanto. (Hipertrofia).

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O conceito de massa ventricular "inapropriada" é usado para aumentos da massa ventricular superiores ao necessário para manter o volume ejetado, ajustado para sexo e tamanho corporal.
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Essa classificação têm implicações prognósticas claras.
Serve também para o tratamento?
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Estamos cada vez melhores na tarefa de classificar, mas o tratamento mesmo, anda mais devagar.
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