O Ventrículo Direito (V)

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Badano, L. P. et al. Eur J Echocardiogr 2010 11:27-37
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Quando o 3D chegar de verdade às clínicas de ecocardiografia, todas as análises ficarão mais rápidas e fáceis.
A data para essa chegada, ou seja, aparelhos com preço abaixo de 180 mil reais, pode demorar tanto que talvez seja melhor pedir uma Ressonância ou Tomo...
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Caso as 4 grandes empresas destinassem, aos engenheiros da área de ecocardiografia, um décimo do que destinam aos da RM ou Tomo, no ano de 2011 teríamos o 3D.
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Acontece que o mercado mudou, vender um hardware não é o mais lucrativo, e sim vender contratos de manutenção. Como a Apple, que vende iphone mais pelo contrato de telefonia do que pelo aparelho, as empresas de imagem querem e conseguem contratos de manutenção a preços estelares, nas máquinas de RM e Tomo.
Algo que não acontece na ecocardiografia.
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Sarcoidose Cardíaca

O Ventrículo Direito (IV)

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Vários índices podem ser usados na avaliação do VD. O mais fácil é sem dúvida a velocidade da onda s´no anel tricúspide ao Doppler Tecidual.
"Peak systolic values 11.5 cm/s identified the presence of ventricular systolic dysfunction (RVEF 50%) with a sensitivity and specificity of 90% and
85%, respectively.".
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Dentre os índices acima, o IVA parece muito racional e promissor.
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O ventrículo direito (III).

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O ecocardiograma deve informar a função ventricular direita ao exame.
Embora a fração de ejeção seja limitada, em seu modo convencional, existem algumas opções.
O índice de performace miocárdica do ventrículo direito é uma delas.
Relativamente independente da pré-carga, pós-carga e frequência, pode ser bastante útil.
O valor normal é 0,28 +-0,004 e custuma estar elevado na disfunção sistólica ou diastólica.
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O ventrículo direito (II).

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A perfusão do VD ocorre em 80% dos indivíduos como dominância da Coronária direita.
A parede lateral é suprida por marginais e a parede posterior e inferoseptal são supridas pela descendente posterior.A parede anterior e região anteroseptal são providas por ramos da descendente anterior.A região do infundíbulo é suprida pela arteria conal.O fluxo é sisto-diastólico , com predomínio na diástole.
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A chamada "resistência" do VD a isquemia se deve ao baixo consumo de oxigênio, sistema de colaterais extenso, em especial a vinda pela banda moderadora, diretamente da primeira septal da DA e a habilidade do VD para aumentar a extração do oxigênio.
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Noventa porcento dos infartos de ventrículo direito resultam da oclusão da região proximal da coronária direita, enquanto outros 5 a 10 porcento ocorrem depois da oclusão da artéria descendente anterior. Embora mais do que um terço são clinicamente silenciosos, a presença de infarto do ventrículo direito freqüentemente tem importantes implicações para o manejo e prognóstico.
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O ventrículo direito (I).

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Chamado de o ventrículo esquecido, seu estudo é cada vez mais revelador.
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The RV contracts by 3 separate mechanisms: (1) inward movement of the free wall, which produces a bellows effect;(2) contraction of the longitudinal fibers, which shortens the long axis and draws the tricuspid annulus toward the apex;and (3) traction on the free wall at the points of attachment secondary to LV contraction.6 Shortening of the RV is greater longitudinally than radially.10 In contrast to the LV, twisting and rotational movements do not contribute significantly to RV contraction. Moreover, because of the higher surface-tovolume ratio of the RV, a smaller inward motion is required to eject the same stroke volume.
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Veja que a contração depende da tração pelo VE, tração essa que está reduzida em casos de hipertensão pulmonar ou mesmo distúrbio de condução. Sobra então para a redução longitudinal e tração do anel tricúspide para o infundíbulo.
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Também chama a atenção a sensibilidade do VD à aumentos na resistência pulmonar, um aumento de 10 para 30 mmhg provoca uma queda de 30% no volume ejetado.
Assim fica fácil entender a hipotensão na embolia pulmonar.
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Prova para obtenção do Título de Ecocardiografia

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Muitos ligam na Echotalk para saber os pré requisitos para fazer a prova, escrevo abaixo o edital do DEPECO:
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Edital
PRÉ-REQUISITOS PARA A INSCRIÇÃO
2.1 - Xérox da carteira do CRM definitivo;
2.2 - Certidão ou declaração do Conselho Regional de Medicina, de estar em pleno
gozo de seus direitos, no exercício da medicina;
2.3 - Xérox do Titulo de Especialista em Cardiologia (TEC) pela SBC e AMB;
ou xérox do Certificado de Atuação na Área de Cardiologia Pediátrica
conferido pelo Departamento de Cardiologia Pediátrica da SBC e AMB;
2.4 - Ter formação na área de ecocardiografia mínima de 1 (um) ano, com
comprovação por declaração de Serviço ou Certificado de Residência, assinado
pelo responsável que tenha no mínimo 5 (cinco) anos de Certificado de
Atuação na Área de Ecocardiografia, conferido pelo Departamento de
Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Associação Médica
Brasileira;
2.5 - Ficha de inscrição devidamente preenchida e assinada, com letra legível.
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Endocardite do Lupus

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Aqui
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The clinical impact of the presence of Libman–Sacks vegetations is associated with the probable progression to more severe valve dysfunction and a probable tendency to develop thrombotic events. The size of a vegetations is a predictor for embolic events, congestive heart failure, and death, and is important for the assessment of treatment.
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CONCLUSION: TEE is superior to TTE for detection of Libman-Sacks endocarditis and should be considered either as complement to a nondiagnostic TTE or as the initial test in patients with SLE with suspected cardioembolism, acute or subacute Libman-Sacks endocarditis with moderate or worse valve dysfunction, or superimposed infective endocarditis..
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Outro pedido, não tão frequente, relaciona-se a pacientes com Lupus.
Acredito que achamos pouco por não procurarmos mais.
Inclusive com transesofágico, como mostra o estudo acima.
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Ecocardiograma na Endocardite II.

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No HC de Campinas, cansamos de fazer ecocardiograma por suspeita de endocardite.
Dificilmente uma suspeita é confirmada, mesmo com um número imenso de exames.
Lendo a diretriz européia, vemos que temos mesmo que fazer os exames, sem reclamar.
E sendo sensato, muitos irão para o exame transesofágico depois do transtorácico.
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Penso que nossos transtorácicos deveriam ser mais minuciosos nesses casos, uma suspeita de endocardite não pode ser só a procura de grandes vegetações.
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Dar sempre um zoom nas válvulas, passar com velocidade lenta no cineloop, colocar o pulsado com paciência para detectar vazamentos, observar pequenos derrames pericárdicos, procurar as melhores posições e janelas...
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Quem procura mais, têm sempre algo mais a dizer.
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Ecocardiograma na Endocardite.

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Fonte : Diretriz 2009 da Europa.
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Estenose aórtica acentuada vai mal mesmo assintomática.

Natural History of Very Severe Aortic Stenosis
Circulation. 2010;121:151-156.
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Methods and Results— We prospectively followed 116 consecutive asymptomatic patients (57 women; age, 67±16 years) with very severe isolated aortic stenosis defined by a peak aortic jet velocity (AV-Vel) ≥5.0 m/s (average AV-Vel, 5.37±0.35 m/s; valve area, 0.63±0.12 cm2)
During a median follow-up of 41 months (interquartile range, 26 to 63 months), 96 events occurred (indication for aortic valve replacement, 90; cardiac deaths, 6). Event-free survival was 64%, 36%, 25%, 12%, and 3% at 1, 2, 3, 4, and 6 years, respectively. AV-Vel but not aortic valve area was shown to independently affect event-free survival. Patients with an AV-Vel ≥5.5 m/s had an event-free survival of 44%, 25%, 11%, and 4% at 1, 2, 3, and 4 years, respectively, compared with 76%, 43%, 33%, and 17% for patients with an AV-Vel between 5.0 and 5.5 m/s (P<0.0001). Six cardiac deaths occurred in previously asymptomatic patients (sudden death, 1; congestive heart failure, 4; myocardial infarction, 1). Patients with an initial AV-Vel ≥5.5 m/s had a higher likelihood (52%) of severe symptom onset (New York Heart Association or Canadian Cardiovascular Society class >II) than those with an AV-Vel between 5.0 and 5.5 m/s (27%; P=0.03).
Conclusions— Despite being asymptomatic, patients with very severe aortic stenosis have a poor prognosis with a high event rate and a risk of rapid functional deterioration. Early elective valve replacement surgery should therefore be considered in these patient
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Uma velocidade acima de 5m/s sugere uma pressão intraventricular de 220 mmhg para uma sistólica de 120 mmhg.
É muita pressão a ser gerada por um músculo cardíaco a cada batimento.
Normalmente o ecocardiograma não indica cirurgia isoladamente, mas nesse caso parece haver justificativa.
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URGENTE: Nova tabela para medidas no modo M anatômico.

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Faço em todos os casos.
Meço as paredes e cavidades sem o modo M anatômico e depois, lado a lado (foto), faço com o modo M anatômico.
As medidas são significativamente menores.
Isso têm sido notado por outros colegas.
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Um método diagnóstico só é bom quando possui uma tabela de normalidade confiável, o que já não acontece mais nas medidas cavitárias ao modo M.
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Apoio do blog ECHOTALK, que não está sozinho

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Veja a enorme lista de ecocardiografistas que, como o blog ECHOTALK, apóiam a chapa Jorge Assef na eleição DIC-DEPECO 2012.
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Amiloidose

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Chama a atenção para o espessamento das valvas!
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Endocardite de septo interatrial.

A 24-year-old man presented with a short history of fever and swollen lower limbs. Physical examination revealed signs of significant mitral regurgitation and blood cultures grew Streptococcus viridans. Transoesophageal and transthoracic echocardiography demonstrated prolapse of the mid-portion (P2) of the posterior mitral valve leaflet with severe mitral regurgitation. There was a 9mm by 9mm vegetation attached to the abnormal leaflet . Echocardiography also identified a 10mm secundum atrial septal defect with left to right shunting of the mitral regurgitation jet through the defect . Along the inferior left atrial side of the septal defect were multiple small mobile masses in keeping with endocarditis of the atrial septum . The patient was treated with a four-week course of antibiotics with rapid clinical improvement and resolution of the vegetations.
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Tricúspide em para-quedas

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Cordoalhas da tricúspide ligadas em um único ponto.
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Insuficiência aórtica e PHT.

Thirty four patients with aortic regurgitation were studied by continuous wave Doppler ultrasound. In 30 of these the regurgitation was graded by cineangiography as mild, moderate, or severe and in four severe regurgitation was confirmed at operation. The half times of the aortoventricular pressure differences obtained with Doppler compared well with those obtained from pressure recordings at catheterisation. The relation between pressure half times and cineangiographic gradings of severity was not consistent. Similarly, a control group of patients without aortic regurgitation showed a wide range of the invasively recorded pressure half times which overlapped with those in patients with aortic regurgitation. This suggests that factors such as systemic vascular resistance, and aortic and left ventricular compliance can have an appreciable effect on the pressure half time. If these factors are not included the method will be of limited value, except in patients with pressure half times of less than 300 ms, when regurgitation invariably is severe. These results suggest that at present the method is of value only in recognising the patients with the most severe aortic regurgitation who need early operation.
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Br Heart J. 1989 April; 61(4): 336–343.
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Alguns ainda acreditam no PHT do refluxo aórtico.
Esse artigo, de 20 anos atrás, já mostrava a pouca utilidade da avaliação isolada.
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Quando vejo um aluno definindo a insuficiência aórtica baseado principalmente no PHT, lembro do Prof. Mario Saad dizendo:
- Um bom professor é 90% paciência e 10% talento. rsrs

Estenose, PHT e Frequência.

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O tempo de meia-pressão (PHT / MP) mantém-se relativamente constante para uma determinada área valvar e sobre uma grande variedade de fluxo. Para uma área valvar de 1cm², o PHT é de 220 ms3. Portanto a área valvar mitral fornecida pelo computador do aparelho é resultante da divisão de 220 pelo PHT achado.
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Circulation 1968;38;144-150
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It is concluded that the half-time of the atrioventricular pressure gradient offers a direct, easily determined means for the evaluation of mitral stenosis, even in the presence of complicating mitral regurgitation, or of a hypermetabolic state such as exercise.
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Ontem fiz um exame de uma gestante no oitavo mês, com diagnóstico de estenose mitral.
Nessa fase da gravidez, a frequencia cardíca sobe e a hipervolemia adicional complica a avaliação.
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Deu um PHT com área de 1,5 cm2 com gradiente médio de 12 mmhg.
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O escore de Block deu 8 e a avaliação ao modo B e M sugeria estenose moderada. Pressão pulmonar de 40 mmhg. Refluxo leve.
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No artigo de 1968, já mostravam que o PHT é confiável mesmo com aumento da frequência e mesmo com vários graus diferentes de regurgitação (figura).
O que não acontece com o gradiente médio que sobe muito com a frequência cardíaca.
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Após o parto, deve cair bem o gradiente médio e manter o PHT/área.
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Átrio gigante, só com doença reumática.

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his photograph was published in the first edition (1931) of Heart Disease. It shows the heart of a patient with a giant left atrium due to predominate mitral regurgitation secondary to rheumatic heart disease. The left atrium held 1760 cc of fluid and the right atrium held 650 cc of fluid. I think this is the same heart that was preserved in a jar in the cardiac museum adjacent to the cardiac conference room in the Massachusetts General Hospital in the late 1940s.
Circulation. 2001;104:2630-2631
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Autor comenta a ausência de atrios gigantes após o controle dos casos de febre reumática.
Nossos alunos de ecocardiografia contam outra história.
Aqui no país, em estados como Pernambuco, Bahia, Mato Grosso,por exemplo, a febre reumática ainda é frequente, e achados de átrios gigantes são comuns!
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Trombo no átrio esquerdo.

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O que determina a formação de um trombo como esse? Estase, lesão endotelial, distúrbio da coagulação?
Aceitamos o achado de trombo facilmente, mas a causa não é determinada de modo exato.
Estase? Ok, mas existe estase venosa quase todos os dias em nossas pernas sedentárias e poucos trombos são formados.
Lesão endotelial no átrio? Possível mas pouco frequente.
Distúrbio da coagulação? Pode ser, mas qual?
E por que permanece fixo no átrio esquerdo, pelo menos por um tempo, não seria mais lógico se soltar?
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Perguntas que você deve se fazer ao encontrar um trombo.
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ICC, Infarto e Calcificação do pericárdio

Aqui.
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O caso reúne vários achados de modo muito didático, vale a pena ver.
Use o Internet explorer atualizado.
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Jorge Assef têm o apoio do blog Echotalk , de modo independente e sem interesses outros.

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Recebi um email de apoio a chapa contrária ao Jorge Assef nas eleições DEPECO (DIC).
Até estava lendo com atenção (foto acima) quando vi que o apoiador era candidato da chapa!!!
Aí não vale...
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O blog apóia o Jorge, sem participar da chapa, sem ter trocado combinações e mesmo sem ter acesso privilegiado ao candidato.
É uma pura manifestação de apoio.
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Mas essa eleição vai ser quente! Em Abril iremos descobrir que caminho a ecocardiografia brasileira quer tomar.
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Não mexa com os ecocardiografistas (Americanos) !

What ASE is doing for YOU to fight cuts and precertification

In the past few months ASE has more than doubled its allocation of resources for advocacy initiatives towards the battle to preserve Medicare reimbursement and the fight against private payer pre-certification for echocardiography, allowing the Society to:

• Partner with the American Society of Nuclear Cardiology and the ACC in hiring a well-connected legislative firm to reach out to legislators.
• Conduct an in-depth analysis of CMS data and methodology.
• Meet with both legislative leaders and CMS representatives to plead our case.
• Launch extensive grassroots and public relations campaigns.
• Work to negotiate alternatives to onerous pre-certification requirements.
• Outline a plan for development of a point-of-order tool as an alternative to pre-certification.

Many of you, our members, made monetary contributions beyond your member dues specifically to help support these efforts.
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Nos EUA, estão tentando baixar os preços dos exames de ecocardiografia.
Lá tem uma sociedade de ecocardiografia que defende seus membros e não vai deixar barato.
Traduza o texto acima e veja a luta do DEPECO deles.
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Quem dizia mesmo que a única saída para o Brasil era o aeroporto? E um green card...
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Para que serve o VScan?

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Aneurisma da coronária esquerda

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Outro dia vimos um aneurisma de coronária direita em um paciente já submetido ao cateterismo.
Como a coronariografia não revelou o aneurisma, a realização do transesofágico ficou menos provável.
Veja esse caso acima, indicativo que temos de procurar para encontrar.
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Curso preparatório: na Echotalk é diferente.

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O curso preparatório da Echotalk segue a linha da escola, é diferente.
Como em uma orquestra, onde cada um toca seu instrumento, mesmo sabendo tocar vários outros, no curso preparatório serão professores das várias áreas da ecocardiografia.
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E vale o compromisso Echotalk, só terá o cheque da segunda parcela descontado quem passar na prova.
A Echotalk divide o risco com você.
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Será na semana anterior ao congresso, fique atento que serão poucas vagas.
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Sempre ele, o volume do átrio esquerdo

Impact of left ventricular diastolic dysfunction on left atrial volume and function: a volumetric analysis
European Journal of Echocardiography 2010 11(1):38-43
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Conclusion: LA remodelling occurs in patients with LV diastolic dysfunction and LA volume expressed the severity of diastolic dysfunction. Initially, the LA compensates for changes in LV diastolic properties by augmenting active atrial contraction. As the severity of diastolic dysfunction increases, this compensatory mechanism fails as atrial mechanical dysfunction sets in, resulting in lower total atrial emptying volume.
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Artigo comprova a "átrio dependência" do ventrículo esquerdo nos estágios iniciais da disfunção diastólica. Depois, parece ser mais um processo passivo de elevadas pressões de enchimento.
O volume do átrio esquerdo pode ser considerado o marcador dos sintomas da insuficiência cardíaca diastólica com fração de ejeção "aparentemente" preservada.
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Doppler tecidual: valores normais

Normative reference values for the tissue Doppler imaging parameters of left ventricular function: a population-based study
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European Journal of Echocardiography 2010 11(1):51-56
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Artigo interessante aponta valores populacionais para as medidas de Doppler tecidual.
Veja como a e´septal custuma ser menor que 8 após os 65 anos.
Após os 75 anos, continua a dúvida, qual é o normal?
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Dica de livro para prova do título

Aqui
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Já vai começar a estudar?
Que tal 400 perguntas de eco com respostas explicativas?
O autor, é da Califórnia.
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Assista os filmes nossos no youtube para treinar diagnósticos rápidos com filmes curtos, como na prova.
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Atenção candidatos a prova do título.

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Mudanças de ano e de comissão da prova.
Ano passado foi o massacre da Tsutsui, agora quem dá as cartas é o David Costa de Souza Le Bihan.
Ele é do Dante.
Boa notícia, pois a turma do Dante custuma valorizar mais os conhecimentos práticos de ecocardiografia.
Deve ser uma prova mais fácil de demonstrar seus conhecimentos.
Na dúvida, é melhor rachar de estudar pois nunca se sabe realmente como será a prova.
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2010 e as promessas de sempre

Começou o ano.
Não o ano médico, que demora mais um pouco, talvez na segunda quinzena.
O ano de 2010.
O blog Echotalk promete não falar mal do DIC...
Não criticará a péssima assistência técnica da maioria das empresas de ecocardiografia...
Não criticará curso em powerpoint de métodos práticos...
Não falará nem bem nem mal daquele que não deve ser nomeado...
Tentará mostrar casos e artigos interessantes...
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Enfim, aqui nada mudou!
Será mais uma longa estrada.
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