CardioTalk - Coronariopatia e Diabetes

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Ecostress e a concorrência...

História natural do ecostress ao estilo Echotalk:
É montado um novo serviço de ecostress em bicicleta.
No começo os clínicos desconfiam, pedem um ou outro para ver como é que é...
Logo percebem que o exame é bom, se correlaciona bem com doença coronariana, economiza tempo e dinheiro. A agenda vira uma bola de neve...
Aí começam a encaminhar os pais e parentes queridos para realizar o exame. Neste ponto o método já virou o preferido da região e os concorrentes se descabelam, para eles sobraram só as SOGRAS dos colegas...

Hehehe, brincadeirinha!
Mas acontece!

Nós, que amamos o Vivid 3.

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Existem centenas de Vivid 3 em atividade no país.
E os ecocardiografistas adoram o aparelho, como nós.
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Seu defeito é um monitor muito feio e ruim.
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O nosso deveria ter sido deslocado para uma unidade pequena em outra cidade mas os ecocardiografistas da clínica se rebelaram!
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Resolvemos trocar o monitor por um da Sony com 22 polegadas e Shazam!
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3D - Ecostress - Um passo para frente e dois para trás!

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For analysis, a full-volume data set of the left ventricle can be cropped in a number of different ways using slicing techniques to create semiconventional 2D “slices” of the left ventricle.
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Não dá para ficar muito otimista com o Ecostress 3D quando os mestres do método fazem uma diretriz com os ensinamentos acima.
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Após 20 anos criando o 3D, eles sugerem recortar a imagem para análise em 2D!
Aí eles ficam chateados de testes comparativos entre o 2D e o 3D em Ecostress não serem favoráveis ao 3D!
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A imagem criada em 3D deve ser analisada no formato original. Variações do volume e da geometria das paredes são muito mais elucidativas que o espessamento.
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O Ecostress 3D não está pronto para uso ou são os ecocardiografistas de Stress que não estão prontos para o 3D?
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3D Diretriz

Aqui
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Sociedades dominantes de ecocardiografia lançam normas e recomendações para o 3D
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Currently, 3DE matrix-array transducers are composed of nearly 3,000 piezoelectric elements with operating frequencies ranging from 2 to 4 MHz and from 5 to 7 MHz for transthoracic echocardiographic (TTE) and transesophageal echocardiographic (TEE) imaging, respectively. These piezoelectric elements are arranged in a matrix configuration within the transducer and require a large number of digital channels for these fully sampled elements to be connected. To reduce both power consumption and the size of the connecting cable, several miniaturized circuit boards are incorporated into the transducer, allowing partial beam-forming to be performed in the probe.
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Acima, a explicação para o alto custo do transdutor 3D.
Processadores são inseridos no corpo do transdutor para diminuir o fluxo de sinais por cabo, o que reduz o diâmetro e peso dos cabos.
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Agora só falta vender em quantidades elevadas para reduzir o custo unitário.
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Recordar é preciso - Convidados: PHT

O PHT é influênciado pelo intervalo PQ (PQ ↑ = PHT ↑), pela frequência cardíaca (FC ↑ = onda A embutida na rampa de desaceleração da onda E) e pela regurgitação aórtica (que aumenta a pressão telediastólica do VE condicionando assim um PHT mais curto).


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Ana Feijão

Cardiopneumologista
Centro de Medicina Aeronáutica - Luanda
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O blog realiza com a Dra Ana uma desejo antigo de publicar textos de autores nacionais e internacionais.
Com essas, além das contribuições com vídeo de vários colegas leitores, pretendemos ser um blog democrático e cada dia mais interessante.
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Eur Heart J Cardiovasc Imaging: Tudo em um só pacote?

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Veja aqui
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Começou na Europa a era da Imagem como um todo.
A principal revista de Eco virou uma revista de Eco e outras formas de imagem.
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As distorções do mundo...
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Em paralelo, o FMI faz reuniões para aumentar as doações de países em desenvolvimento para ajudarem a recuperação da “pobre” Europa.
Como disse o ministro, só daqui a vintes anos alcançaremos os principais países do velho continente, se tudo der certo...
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Voltando ao Eco, quem precisa de ajuda é o método de ultra-som do coração, perdido em verbas escassas nas quatro grandes empresas do mundo.
Para o 3D decolar, faltam verbas.
Microbolhas? Em banho morno.
Strain? Esse é tão barato que nem interessa aos vendedores.
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Entre os radiologistas, o interesse por US é próximo de zero. Congressos de radiologia colocam as aulas de US nas salas menores e laterais.
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Mesmo assim, a melhor revista de Eco do mundo vai ceder seus espaços para os métodos dominantes e milionários.
Qual o interesse?
Médicos que atuem em todas as modalidades de imagem são raros. Clínicos que se interessam por todas as modalidades são mais raros ainda.
Os outros métodos de imagem já dominam o JACC Imaging e o Circulation Imaging.
Não estão desamparados.
O que motiva os diretores de sociedades a perderem o foco mesmo em detrimento do interesse dos associados?
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Echocardiographic quantification of regional deformation helps to distinguish isolated left ventricular non-compaction from dilated cardiomyopathy
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Eur J Heart Fail (2012) 14 (2): 155-161.
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Methods and results We investigated 15 patients with LVNC (9 males; 42 ± 9 years), 15 age- and gender-matched DCM patients, and 15 healthy controls. The echocardiographic diagnosis of LVNC was confirmed by magnetic resonance imaging. In all subjects standard echocardiography and tissue Doppler imaging (TDI) to study regional LV deformation were carried out. No statistical difference was observed in standard echocardiographic parameters between LVNC and DCM patients. Compared with controls, both patient groups showed significantly reduced annular displacements (septal: controls 14 ± 2 mm vs. DCM 6 ± 3 mm vs. LVNC 7 ± 3 mm) and reduced strain values of the LV segments. A characteristic deformation pattern with significantly higher values in the LV base compared with the apex was observed in patients with LVNC by deformation measurements with TDI. This gradient was found particularly in the lateral and inferior wall but spared the anteroseptal wall; non-compaction was not found in basal segments throughout the ventricle and also spared the anteroseptal midventricular wall. In DCM the strain and strain rate values were homogeneously reduced in all LV segments.

Conclusion A special regional deformation pattern (preserved deformation in basal segments of LVNC) seems to be of major diagnostic help for the definite differential diagnosis of LVNC and DCM.
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A não compactação do ventrículo esquerdo ocorre predominantemente nos terços médios e apicais.
Ao modo B, fica clara a redução da contratilidade nessas áreas.
Faltava demonstrar.
Grupo alemão usou o Doppler tecidual em imagem para destacar um gradiente entre as regiões basais e as regiões médio-apicais.
Essa diferença não existe na cardiopatia dilatada comum.
Isso pode ajudar a desfazer o mal entendido que virou o diagnóstico de miocárdio não compactado!
No nosso HC, vi 3 casos erroneamente interpretados o ano passado.
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Ecostress: Tanta tecnologia e tão pouco uso.

Figura 1

Figura 2

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As tecnologias surgem e emocionam.
Protons são girados, radiações captadas, mapeamentos digitais do movimento...
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A simples avaliação por Simpson (No caso, automática) já revela que algo está errado.
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Paciente de 54 anos, masculino, com Revascularização há 5 anos.
No PRIMEIRO estágio de Balke o volume sistólico final aumentou (figura 2)
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De maneira examinador independente, o diagnóstico saiu em minutos.
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O paciente?
Em 5 minutos foi embora com o laudo...
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Sociedade Britânica de Eco: Marfan

A Guideline Protocol for the Diagnosis and Assessment of
Marfans Syndrome
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Sociedade Britânica de Eco: Onde o sol nunca se põe.

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Aqui
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Veja quem patrocina a página!
Contraste de microbolhas da GE...
Lá vale a pena.
Nem sendo do BRIC o Brasil entra na lista da GE.
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Uma sociedade exemplar de ecocardiografia com várias informações, como a abaixo:

Ecostress X-Tudo : Estenose Aórtica, Isquemia e Strain.

Paciente de 52 anos, masculino. Diagnóstico de Estenose Aórtica moderada.
Perguntas do clínico:
- Existe boa resposta ventricular ao esforço?
- Existe Isquemia induzida pelo esforço?

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Respostas:
- Aumento da fração de ejeção ao esforço e aumento significativo do gradiente valvar.
- Stress desencadeado pelo esforço gerou hipercinesia simétrica no ventrículo esquerdo à análise do espaço negativo.
- Análise do Strain normal ao esforço. O que já sabíamos mas as fotos no laudo ficam bonitas demais!!!
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Ecostress com o 3D : Vindo em nossa direção.

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Aula muito boa aqui..
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Conclusão:

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Assista essa aula com a mente aberta.
Depois, leia o livro abaixo.
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Como disse o alemão Andreas Franke:
"É cedo para se desapontar. Continue praticando"
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O blog acredita que o 3D irá revolucionar a ecocardiografia, principalmente por aproximar o clínico do ecocardiograma, ao mostrar a anatomia de verdade sem os cortes 2D que já estão em decadência nos métodos de imagem.
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Valores normais para quem?

Uma vez essa tabela de normalidade para ecocardiografia foi proposta (Arq Bras Cardiol, volume 75 (nº 2), 107-110, 2000).
Tem gente que acreditou e a usa até hoje!!!
Acho que talvez ela pudesse ser usada como padrão numa aldeia de Oompa Loompas, mas não na nossa população em geral...

Baixo fluxo e baixo gradiente: E o débito?

Low-Flow, Low-Gradient Severe Aortic Stenosis Despite Normal Ejection Fraction Is Associated With Severe Left Ventricular Dysfunction as Assessed by Speckle-Tracking Echocardiography
A Multicenter Study
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Methods and Results—In a multicenter prospective study, 340 consecutive patients with severe AS and normal ejection fraction were studied. Longitudinal left ventricular function was assessed by 2D-strain and global afterload by valvulo-arterial impedance. Patients were classified according to flow and gradient: low flow was defined as a stroke volume index ≤35 mL/m2, low gradient as a mean gradient ≤40 mm Hg. Most patients (n=258, 75.9%) presented with high-gradient AS, and 82 patients (24.1%) with low-gradient AS. Among the latter, 52 (15.3%) presented with normal flow and low gradient and 30 (8.8%) with LFLG. As compared with normal flow and low gradient, patients with LFLG had more severe AS (aortic valve area=0.7±0.12 cm2 versus 0.86±0.14 cm2), higher valvulo-arterial impedance (5.5±1.1 versus 4±0.8 mm Hg/mL/m2), and worse longitudinal left ventricular function (basal longitudinal strain=−11.6±3.4 versus −14.8±3%; P<0.001 for all). .

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Estudo demonstra que quase 9% das estenoses aórticas acentuadas são definidas como de baixo fluxo e baixo gradiente.
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Curioso.
Sendo o Débito Cardíaco = Volume Ejetado x Freq. Cardíaca e o Volume Ejetado depende do fluxo na área, como o baixo fluxo pode manter o débito?
Haveria a queda do volume ejetado? Para compensar, teríamos o aumento da frequência que aumentaria o gradiente?
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No caso de baixo fluxo e baixo gradiente em pacientes ambulatoriais teríamos o baixo débito crônico?
E os fluxos nas carótidas, como manteriam o estado de consciência?
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Bom, esses não eram os objetivos do estudo mas sempre fico curioso quando os meios técnicos vão em desacordo com a fisiologia.
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A forma utilizada para vencer uma redução da área, é o aumento da velocidade e que depende da geração de um gradiente entre as cavidades.
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Como o fluxo nas carótidas têm forte componente diastólico, caso a pressão diastólica fosse elevada, haveria mais fluxo cerebral mesmo com o gradiente ainda "baixo".
Então deveríamos aferir uma pressão de 110x100, por exemplo, algo que ocorre na estenose aórtica grave.
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Um exemplo de adaptação aos transtornos valvares!
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Tamponamento: Por que é tão difícil acertar?

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Nada gera mais confusão em um laboratório de ecocardiografia de hospital que o diagnóstico de tamponamento.
Na vida e na internet, como o vídeo acima, interpretações equivocadas geram intervenções de risco.
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Os sinais de tamponamento indicam uma probabilidade de hipotensão de difícil reversão e, possivelmente, choque.
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O critério é clínico e necessita de exame físico e médico a beira do leito.
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Dado a improbabilidade de uma compressão do VE, a compressão diástólica do VD se relaciona ao baixo débito e hipotensão.
Essa compressão depende muito da pressão diastólica na câmara. Em casos com hipertensão pulmonar e hipertrofia, essa pressão está bem elevada.
Daí, a pressão na cavidade do pericárdio deve ser muito alta para provocar compressão diastólica significativa.
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Ao trazerem o caso para discutir o provável tamponamento, a pergunta a se fazer é:
- Qual a pressão diastólica do VD?
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Compressão do átrio direito é comum e de baixo valor, dado as pressões nessa câmara serem bem baixas. Frequentemente esses pacientes estão com restrição de volume, ao contrário do indicado.
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Variações do fluxo nos vasos da base (Nem vale a pena avaliar fluxo em vávulas oscilantes) podem induzir a erro por técnica inadequada ou oscilação excessiva em grande volumes.
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Sobra mesmo a compressão diastólica do VD, bem registrada em uma foto 4 Cam. com a valva trícuspide aberta.
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Entre o dilema de "mandar" drenar um derrame sem necessidade ou deixar passar um tamponamento, chame o clínico!!!
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Livro do ano em Ecocardiografia: Eu tenho!

Aorta torácica dilatada ou não?

Thoracic aorta--dilated or not?
Hannuksela M, Lundqvist S, Carlberg B.
Source
Department of Surgical and Perioperative Sciences, Heart Center, Umeå University Hospital, Umeå, Sweden. matias.hannuksela@vll.se
Abstract
OBJECTIVES:
Knowledge of normal aortic diameters is important in the assessment of aortic disease. The aim of this study was to determine normal thoracic aortic diameters.
DESIGN:
77 patients undergoing computed tomography of the thorax were studied. The diameter of the thoracic aorta was measured at three levels in the ascending aorta and at three levels in the descending aorta. The diameter was studied in relation to age, sex, weight and height.
RESULTS:
We found that aortic diameter is increasing with increasing age. Even sex and BMI influence the aortic diameter but to a lesser extent than age. The upper normal limit for ascending aorta can be calculated with the formula D(mm) = 31 + 0.16*age and for descending aorta with the formula D(mm) = 21 + 0.16*age. Thus a 20-year-old person has an upper normal limit for ascending aorta of 34 mm and an 80-year-old person has a limit of 44 m.
CONCLUSIONS:
The thoracic aortic diameter varies with age, sex and body weight and height. The strongest correlation can be seen with age. Age should therefore be taken into consideration when determining whether the thoracic aorta is dilated or not.


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Vejo muita confusão ainda nas medidas de aorta torácica, principalmente nas medidas feitas ao modo M de raiz aórtica e interpretadas como aorta ascendente no laudo...
E os clínicos se descabelam!!!

Pesquisas médicas em dúvida

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Corrupção difundida

Um levantamento feito pelo Institute of Professionales, Managers and Specialists (Instituto de Profissionais, Administradores e Especialistas) revelou que a corrupção da ciência pelos interesses comerciais está amplamente difundida. Um terço dos cientistas que trabalham para laboratórios recentemente privatizados admitem que lhes pediram que ajustassem as conclusões de suas pesquisas para satisfazer os patrocinadores. 17% deles disseram que o ajuste havia sido solicitado para se adequar ao resultado desejado pelo patrocinador, 10% para obter novos contratos e 3%, para encorajar a publicação dos resultados. O editor do British Medical Journal, Richard Smith, oferece dois exemplos de pesquisas duvidosas.

A pesquisa da suposta coagulação do sangue pela terceira geração de anticoncepcionais orais não mostrou nenhum risco quando financiada pela indústria farmacêutica, mas um risco evidente quando paga por outras fontes.
A pesquisa não mostra nenhum risco para o fumante passivo quando é financiada pela indústria do tabaco.

O British Medical Journal atualmente insiste que os autores dos artigos relacionados a pesquisas declarem a fonte de financiamento e a existência eventual de interesses concorrentes.
Fonte: Liz Lightfoort. Daily Telegraph, 14 de fevereiro de 2000
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Veja o livro sobre o assunto:

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Resumo aqui.
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Diversas fontes alertam para o risco de aceitarmos cegamente os resultados de pesquisas financiadas por empresas fortemente interessadas no resultado positivo.
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Em congressos, as aulas são dadas com slides das empresas!!!
Pesquisas com redução de 5% do risco relativo são apresentadas como grande benefício.
Medicações que apenas provam ser não inferiores, divulgadas como de fossem vantajosas.
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A opinião do clínico foi suprimida pela pesquisa (muitas vezes manipulada) e a experiência clínica ficou em segundo plano. Qualquer residente cita as porcentagens de estudos ABCDEFGHIJ... (em maiúsculas sempre) e se sente seguro.
Na figura acima, são bem representados!
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Resistência pulmonar não invasiva ao Eco.

Echocardiography based estimation of pulmonary vascular resistance in patients with pulmonary hypertension: a simultaneous Doppler echocardiography and cardiac catheterization study
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Methods and results We investigated 30 patients undergoing right heart catheterization (RHC), mean age 62 ± 13 years, 21 females, with different diseases; idiopathic pulmonary arterial hypertension (PAH) (n= 5), associated PAH (n= 16), chronic thromboembolic PH (n= 6), interstitial lung disease (n= 2), and after closure of an atrial septal defect (n= 1). Patients with impaired left ventricular systolic function (EF < 50%) or elevated pulmonary capillary wedge pressure (PCWP >15 mmHg on RHC) were excluded. We used the formula: PAMP = PASPecho × 0.61 + 2 mmHg, where PASPecho is the peak tricuspid regurgitation pressure drop + 10 or 7 mmHg. Pulmonary vascular resistance was then calculated as PAMPecho− PCWP/cardiac output. Pulmonary capillary wedge pressure was estimated at 10 mmHg in all cases. The Doppler-derived estimation of PVRecho was achievable in 90% of patients, in whom accurate calculation of PAMP was obtainable. Pulmonary vascular resistance echo individual values strongly correlated with those from RHC (r= 0.85, P< 0.001 and r= 0.87, P< 0.001 for the two estimated values for right atrial pressure, respectively). The regression equation using this formula was PVRrhc = 0.95 × PVRecho− 0.29, and the regression line was close to identity. The Bland–Altman plot showed a good agreement between PVRecho and PVRrhc values, with a mean difference of −0.66 ± 2.1 Wood unit. . Fórmulas: PAMP = PASPecho × 0.61 + 2 mmHg, where PASPecho is the peak tricuspid regurgitation pressure drop + 10 or 7 mmHg.
Resist= PAMPecho− PCWP/cardiac output
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Artigo demonstra forte correlação entre a resistência pulmonar calculada e a medida.
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Porém, só em pacientes sem aumento da pressão atrial esquerda!!!!
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