sexta-feira, janeiro 30, 2009

Não deveria funcionar, mas funciona!


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Exame em uma paciente submetida ressecção cirúrgica de placa na carótida direita há 4 anos.
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Já assisti cirurgias desse tipo, abrem a artéria e retiram grosseiramente tudo o que parece ser placa.
Fica uma artéria descascada com partes de expostas.
Para quem estuda Aterosclerose, não faz sentido agredir a artéria desse jeito.
Deveria piorar, trombosar e fechar!
Mas funciona!

PROLAPSO DA VALVA MITRAL


Aula online do Dr. Suaide dobre Prolapso da valva mitral

quarta-feira, janeiro 28, 2009

Problemas com as empresas de ecocardiógrafos? Reclame Aqui.


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Muitas vezes recebo reclamações sobre atendimento pós venda de empresas de ultra-som, inclusive têm uma grande empresa que é campeã!
Use o site reclameaqui.com.br
Após um simples registro, você descreve a situação em detalhes.
O site faz um ranking das empresas que mais falham com o consumidor, inclusive por área de serviço.
Serve para os próximos compradores evitarem empresas mal representadas no país.
Também serve de pressão para a solução rápida do seu problema.
Funciona muito bem pois coloca no google a sua reclamação quando alguém pesquisa o nome da empresa!
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Como exemplo, recebi quase 500,00 reais de volta da Net por cobrança indevida, só após colocar no site.
A atendente ainda confessou que foi devido a queixa na "imprensa".
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Lógico que me comportando assim, vou ter que pagar do bolso o congresso de Fortaleza...Mas é bem mais divertido desse jeito!

Dê mais valor a análise da insuficiência tricúspide.


Artigo
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Valor prognóstico surpreendente do grau de regurgitação tricúspide na patologia mitral.
A partir de hoje vou me esforçar mais para essa classificação de refluxo!

Eles estão chegando 2.


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Cardiac Imaging.CT for Diagnosis and Surgical Planning for Patients With Endocarditis
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Gudrun M. Feuchtner, Paul Stolzmann, Wolfgang Dichtl, Thomas Schertler, Johannes Bonatti, Hans Scheffel, Silvana Mueller, André Plass, Ludwig Mueller, Thomas Bartel, Florian Wolf, Hatem Alkadhi
. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:436-444

Transesophageal echocardiography (TEE) is considered the reference imaging method for the diagnosis of infective endocarditis (IE) but has known limitations including operator-dependency and artifacts with metallic prosthetic valves. Feuchtner and colleagues reviewed the images of 37 patients with clinically suspected IE who had both multislice computed tomography (CT) and TEE; 29 of these subjects had definite IE and subsequently underwent surgery. CT correctly identified 96% of patients with valvular vegetations and 100% of patients with abscesses or pseudoaneurysms, but was not able to identify valvular perforations. Multislice CT can identify most valvular abnormalities in patients with IE, and might be useful for pre-operative planning or as an alternative to TEE.
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A definição de imagem das novas tomografias chegou ao diagnóstico de endocardite. Ainda inferior ao transesofágico, mas sem dúvida superior ao transtorácico.
Parece que não terá fim, a Tomo vem forte e constante para dominar a área de imagem em cardiologia.

segunda-feira, janeiro 26, 2009

Um trombo nunca é igual.


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Caso enviado pela Dra. Laura, feito na PUC Campinas.
Trombo grande e plástico, em paciente com antecedente de AVC.
Note a parede relacionada ao trombo, acinética?

Quando todos dizem a mesma coisa, deve ser verdade. Esaote



Essa semana, um aluno de Curitiba repetiu a mesma frase que ouço há anos:
- A assistência técnica da ESAOTE é muito boa!
Considerando-se que eu ouço o oposto disso, na maioria das vezes, sobre outras marcas.
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A ESAOTE é um caso interessante no Brasil. Fábrica italiana, vende principalmente na Europa.
Aqui, o site é de perder o gosto.
Já o site internacional é um show.
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Empresa de tamanho médio, comparada as gigantes, faz no nosso país um trabalho de campo surpreendente.

domingo, janeiro 25, 2009

Stress Echocardiography



Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography
Circulation. 2008;117:1478-1497
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"For all stress imaging, the mode of stress testing is assumed to be exercise for patients able to exercise. For patients unable to exercise, it is assumed that dobutamine is used for echocardiographic stress testing"
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Palavra da ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008. Veja quem assina
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Será que alguém ainda quer debater se o esforço é melhor que o farmacológico? Só falta ter essa aula no DEPECO 2009...
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Foto da sala de eco com esforço, a primeira foi montada em 1999.
Em 1997, fui ao meu primeiro congresso de ecocardiografia. 9 entre 10 ecocardiografistas afirmavam que apenas o stress com dobutamina era útil.
O modo de esforço era defendido isoladamente por uma médica do Dante.
Em 2009 comemoraremos 10 anos de Ecostress na bicicleta horizontal.
Mais de 10 mil exames realizados, pelo menos 16 clínicas replicando o modo de esforço escolhido, 3 residentes de Ecostress por ano na UNICAMP, 1 curso por mês na ECHOTALK...
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No DEPECO 2009 estaremos comemorando o sucesso do modo de execução em bicicleta horizontal, pois o método de esforço em bicicleta, esse foi obra da Dra. Vera Gimenes!

quinta-feira, janeiro 22, 2009

Primeira chamada para Fortaleza DIC 2009


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5 bons motivos para você ir a Fortaleza no DIC 2009:

1- É o congresso da gestão da Marcia, que apesar do efeito "DIC", têm tudo para ser a melhor presidente do DEPECO de todos os tempos.
2- Thomas Ryan, dizem que ele vem. Não só entende de Eco, como faz as normas.
3- Programa bom, com um pouco de boa vontade, dá para assistir.
4- Fortaleza é demais. Cidade grande com praias maravilhosas e restaurantes únicos. Em breve darei dicas!
5- Pacotes completos com valores acessíveis.

quarta-feira, janeiro 21, 2009

Inflamação é tudo.


Differential expression of cytokines, chemokines and chemokine receptors in patients with coronary artery disease.
Int J Cardiol. 2008 Jul 8.
Oliveira RT, Mamoni RL, Souza JR, Fernandes JL, Rios FJ, Gidlund M, Coelho OR, Blotta MH.
Department of Clinical Pathology, Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil.
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Monocytes/macrophages and lymphocytes have a key role in the pathogenesis of atherosclerosis through the production of inflammatory and anti-inflammatory cytokines. We evaluated mRNA expression and protein production of CCL2, CXCL8, CXCL9, CXCL10, IFN-gamma and IL-10 in vitro as well as the expression of the CCR2 and CXCR3 receptors in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) of patients with coronary artery disease (CAD) and healthy controls in the presence or absence of oxidized LDL (oxLDL). Patients with CAD showed higher constitutive expression of CCL2, CXCL8, CXCL9, CXCL10 and IFN-gamma mRNA and, after stimulation with oxLDL, higher expression of CCL2 and CXCL8 mRNA than the control group. We also detected higher levels of CCL2 and CXCL8 in supernatants of oxLDL-stimulated PBMCs from CAD patients than in corresponding supernatants from controls. Patients with CAD had a higher percentage of constitutive CCR2(+) and CXCR3(+) cells after stimulation with oxLDL. Among CAD patients, the main differences between the stable (SA) and unstable angina (UA) groups were lower IL-10 mRNA production in the latter group. Altogether, our data suggest that PBMCs from CAD patients are able to produce higher concentrations of chemokines and cytokines involved in the regulation of monocyte and lymphocyte migration and retention in atherosclerotic lesions.
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Continuamos nossa pesquisa da fisiopatologia da Aterosclerose. Além de marcadores séricos de inflamação, como interleucina-6, demonstramos a ativação dos linfócitos.
Não há mais duvida, o alarme inflamatório se liga intimamente aos eventos agudos da síndrome coronária.

Você está pronto para o 3D de rotina?



Real-Time 3-Dimensional Echocardiography: An Integral Component of the Routine Echocardiographic Examination in Adult Patients?
Circulation Volume 119(2), 20 January 2009, pp 314-329
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"Currently, many laboratories perform a complete 2DE study, followed by a focused 3D examination, in patients with specific pathologies in which RT3DE imaging could potentially provide additional diagnostic information. It can be anticipated that a full-volume acquisition of the left ventricle will be performed in every patient to obtain LV volumes and EF. The 3D images should be stored in a digital archiving system with the 2D study to allow integrated interpretation of all images and incorporation of 3D findings into the report.

Future advances in transducer and computer technology will result in several important improvements that will further enhance the clinical application of RT3DE imaging. One highly desirable improvement is the ability to acquire wider-angle pyramid of data with and without color flow in a single cardiac cycle. This will shorten data acquisition and eliminate stitching artifacts. Furthermore, future improvements in both spatial resolution and temporal resolution of the transthoracic RT3DE imaging, which are still below those of 2DE, will broaden the spectrum of patients who can be imaged with this modality. Further miniaturization of the 3D MTEE technology will allow 3D TEE imaging in pediatric patients and the development of real-time 3D imaging intracardiac catheters. Future software developments will allow new types of sophisticated quantitative analysis of the cardiovascular anatomy and function, including the fusion of RT3DE data with other 3D imaging modalities such as magnetic resonance and computed tomography."

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A pergunta não é se o 3D já está pronto, e sim se nós estamos prontos para o 3D.
Insisto que usar o 3D após o exame em 2D é um erro, e prejudica a ampla diusão do método.
É para usar o 3D do início ao fim.

Sempre ele, o volume atrial.


Left atrial remodelling in patients with myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both: the VALIANT Echo Study
European heart journal Volume 30(1), January 2009, pp 56-65
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Aims: To assess the relationship between left atrial (LA) size and outcome after high-risk myocardial infarction (MI) and to study dynamic changes in LA size during long-term follow-up.

Methods and results: The VALIANT Echocardiography study prospectively enrolled 610 patients with left ventricular (LV) dysfunction, heart failure (HF), or both following MI. We assessed LA volume indexed to body surface area (LAVi) at baseline, 1 month, and 20 months after MI. Baseline LAVi was an independent predictor of all-cause death or HF hospitalization (P=0.004). In patients who survived to 20 months, LAVi increased a mean of 3.00 ± 7.08 mL/m2 from baseline. Hypertension, lower estimated glomerular filtration rate, and LV mass were the only baseline independent predictors of LA remodelling. Changes in LA size were related to worsening in MR and increasing in LV volumes. LA enlargement during the first month was significantly greater in patients who subsequently died or were hospitalized for HF than in patients without events.

Conclusion: Baseline LA size is an independent predictor of death or HF hospitalization following high-risk MI. Moreover, LA remodelling during the first month after infarction is associated with adverse outcome.
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O volume atrial é o melhor marcador de disfunção diastólica e um ótimo índice de prognóstico.
Nesse artigo, fica evidente que é um marcador precoce de má evolução.

segunda-feira, janeiro 19, 2009

Eu vejo Aterosclerose todos os dias.

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Não sei quem compartilha comigo essa perseguição diária ao diagnóstico de Aterosclerose, mas mesmo imagens pouco alteradas, como a abaixo, deixam um examinador como eu maravilhado.
O paciente têm 80 anos!
Quando vejo a Aterosclerose desse idoso, entendo melhor a do paciente de 50 anos, entendo as diferenças, não pelo que vejo, mas pelo que não vejo!
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“O médico deve falar do que é invisível. O que é visível, pertence ao seu conhecimento, como a qualquer outro que não seja médico e reconheça a doença pelo sintoma. Mas isto está longe de fazê-lo médico: torna-se médico quando, e somente quando, souber o invisível e imaterial, eficazes”

Paracelso, 1528.

video

sábado, janeiro 17, 2009

Dica de livro de Eco


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Edição de 2007 de um livro realmente bom, tendo o famoso Jamil Tajik como co-autor.
Um pouco caro, mas são 431 páginas, não é um manual qualquer.
Li a edição anterior e encomendei essa.

Pesquisa de Doppler do Anel Mitral


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Clinical Utility of Doppler Echocardiography and Tissue Doppler Imaging in the Estimation of Left Ventricular Filling Pressures

A Comparative Simultaneous Doppler-Catheterization Study

S. R. Ommen, MD; R. A. Nishimura, MD; C. P. Appleton, MD; F. A. Miller, MD; J. K. Oh, MD; M. M. Redfield, MD; A. J. Tajik, MD

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Tissue Doppler Measurements
TDI of the mitral annulus was obtained from the apical 4-chamber view. A 1.5-mm sample volume was placed sequentially at the lateral and medial mitral annulus. Analysis (Figure 1) was performed for the early (E') and late diastolic velocity (A'): peak velocity (E', A'), time to peak velocity (E'at, A'at), DT (E'DT, A'DT), and duration of velocity profile (E'dur, A'dur). These variables were analyzed individually, as the average of the medial and lateral annulus, and as the maximum of the medial and lateral annulus.
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O estudo fundamental de Doppler do anel, disponível acima, e tendo o famoso Nishimura como co-autor, manda fazer em duas posições, lateral e septal.
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Só 27% dos leitores seguem a recomendação mais aceita.
Metade escolhe um lado e pronto.
Eu votei no volume atrial, mais importante para definir disfunção diastólica significativa.
Quando quero acreditar no Doppler do anel, faço dos dois lados.

quarta-feira, janeiro 14, 2009

Echotalk = Escola de ex-alunos de São Paulo


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É sério, dos 6 alunos matriculados para Fevereiro e Março, para cursos individuais, 5 são ex-alunos de uma grande escola de São Paulo!!!
Só 1 não tentou aprender em Powerpoint, e veio direto pra Echotalk.
Isso é que é marketing eficiente, sucesso de vendas com "ligeira" falha em entregar o que promete...

Novas idéias sobre a Diástole


.Titin alters cardiomyocyte stiffness through isoform shifts, phosphorylation, and titin–actin interaction. A, Sarcomeric structure with detailed view of I-band region of N2B titin isoform showing tandem immunoglobulin (Ig), N2B, and elastic PEVK segments. B through D, Shift from N2B to N2BA titin isoform (B) and phosphorylation by PKG or PKA at S469 (C) reduce stiffness of the elastic PEVK segment, whereas wider titin–actin overlap at the Z-disc possibly increases stiffness of the elastic PEVK segment (D).
From: Borbely: Circ Res, Volume 104(1).January 2, 2009.12-14
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Um conceito bem firmado era a participação da matriz extracelular nas alterações crônicas que levam a disfunção diastólica.
Alterações agudas eram dadas como relacionadas a isquemia, na maioria das vezes.
Estudo experimental demonstrou alteração aguda da diástole com intervenção química na matriz extracelular.
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A divisão de disfunção ventricular diastólica em crônica ou aguda ficou menos visível.
Mais um exemplo da dinâmica absoluta da fisiologia cardíaca, com a coronária instável desde a adolescência, bem como a diástole pronta para ser alterada a cada momento.

segunda-feira, janeiro 12, 2009

ECO DE REPOUSO, PARA OCLUSÃO.


ARTIGO
Transthoracic echocardiography in the detection of chronic total coronary artery occlusion
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Fico surpreso com as descobertas para o ecocardio de repouso!
A melhora das máquinas, finalmente está revertendo em melhora do método.

Tema livre merece respeito


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Apresentei meu primeiro tema livre em 98, no congresso DEPECO. Foi o primeiro da ecocardiografia da UNICAMP, depois apresentei na SOCESP e Congresso Brasileiro.
Acho importante para a instituição aparecer nesses eventos.
Mas é preciso ter paciência!
Colocam você em cada buraco, cada sala escondida, sem horário para os painéis, uma confusão...
Ainda valorizo muito esse tipo de apresentação, mostra que estamos pensando no assunto, não é só trabalho de rotina. Qualquer laboratório de ecocardiografia pode produzir um tema.
Uma passagem de 2002 me ensinou muito:
Estava esperando há mais de 1 hora para apresentar meu tema em painel, marcado para 10 h, as 11:30 não havia começado!
Decidi sair sem apresentar! Enquanto retirava os grampos, olhei para o lado e vi o Prof. Antonio Carlos Pereira Barreto, sentado calmamente, esperando para apresentar seu painel.
Como ele aguentava esperar?
Simples, ele estava ali por ele e seus colaboradores, não pelos figurões da cardiologia...
Sentei e esperei pela comissão de apresentação.

quinta-feira, janeiro 08, 2009

A dança do coração


Cardiac Mechanics Revisited: The Relationship of Cardiac Architecture to Ventricular Function
Circulation 2008;118;2571-2587
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Note os movimentos dos vetores em diferentes regiões do coração, alguns em sentido horário, outros anti-horário.
Essa figura vales por 10 textos de Strain.
Veja o artigo completo

quarta-feira, janeiro 07, 2009

Teste HD 11 Phillips


Notas de 1 a 5 (ruim,regular,bom,muito bom, ótimo)
Local: UNICAMP - Setor de Ecocardiografia do laboratório de pesquisa Cardio-Vascular.

Preço:3
Teclado:4
Rapidez:5
Bidimensional:5
Colordoppler:4
Doppler contínuo:4
Tela:5

Média: 4,3

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COMENTÁRIOS: Um aparelho com modo B superior, ótimo pacote de Doppler e preço razoável.

Então, ficou assim pra todo mundo.


ACC/AHA/ACR/ASE/ASNC/HRS/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/ SCCT/SCMR/SIR 2008 Key Data Elements and Definitions for Cardiac Imaging

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards
Circulation. 2009;119:154-186.

segunda-feira, janeiro 05, 2009

Vortex, você ainda vai ouvir falar dele.

video
J Am Coll Cardiol Img, 2008; 1:705-717
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Shear flow and vortices dominate the energetic of any flow; this vortex stores part of the kinetic energy of the entering flow into its rotary motion, and redirects toward the outflow track " Shear fluxo e vórtices dominam o conteúdo energético de um fluxo, este vórtice armazena parte da energia cinética do fluxo entrando em seu movimento rotativo, e redireciona a saída para a ejeção"
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Estudo brilhante com contraste de microbolhas demonstra os vórtices formados no ventrículo esquerdo e que funcionam como reserva de energia cinética, aproveitada na ejeção. Essa reserva funciona mal na disfunção ventricular, sendo uma ligação precoce entre a disfunção diastólica e a sistólica, reforçando a tese de que existe disfunção sistólica em toda disfunção diastólica.
Vale a a pena ler esse artigo, tem figuras e filmes obrigatórios.
Entre pelo cardiol.br !

domingo, janeiro 04, 2009

Verdadeiro coração partido de 2009


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Para começar 2009, uma imagem de Eco fascinante:
Um septo interventricular partido ao meio em paciente de 30 anos com história de dor torácica, uso de drogas e pelo menos um episódio de trauma do tórax intenso, mas não recente.
No Circulation, ainda não impresso
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Mais um motivo para sermos fãs desse método de imagem que é bom, barato, sem risco e rápido. Qualidades que só a ecocardiografia têm.
Depois de milhares de exames, é muito bom ver que ainda estou aprendendo. Saber que posso encontrar uma imagem desta, ou outras tão incríveis quanto, fazem minha rotina perder esse nome, logo que amanhece!