Atendendo a pedidos...

Rebecemos o seguinte comentário no e-mail do blog:

"Anônimo deixou um novo comentário:

BETO TEM COMO COLOCAR UM RESUMO SOBRE HVE ? REMODELAMENTO, CONCENTRICA E EXCENTRICA"

Então aí vai:


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Ecocardio com contraste, opinião de quem entende:

"O estudo experimental de Camarozano et
al37 envolveu situações de grande comprometimen-
to endotelial como: diabetes, sepsis e isquemia, e
não mostrou alteração sobre a resposta inflamatória
na microcirculação com o uso das microbolhas, o
que também fortalece a informação de segurança
desse agente para uso na prática médica, em situa-
ções patológicas frequentes37.
Por fim, hoje temos como definido, que o con-
traste para ultrassom enriquece as informações
diagnósticas e prognósticas na cardiologia e na ra-
diologia e mostra-se um método seguro e eficaz.
Estudos maiores e randomizados, como o estudo
Phoenix, vêm sendo realizados para que possamos
ampliar, cada vez mais, nossos horizontes sobre os
agentes de contraste para ultrassom."

CT de coronárias para quem?!

CT de coronárias/score de cálcio tem pouco valor para pacientes de baixo risco, é bastante controversa para os de risco intermediário e também subestima estenose significativa em pacientes de alto risco...
E tem clínico que ainda pede o exame para "confirmar" resultados positivos de Ecostress!!!

RECORDAR É PRECISO 10

Deveríamos todos lembrar desta tabela, estimar a Pressão de átrio direito e parar de somar 10 mmHg em TODOS os gradientes de refluxo tricúspide...

RECORDAR É PRECISO 9

Excrescências de Lambl - resquícios fibroelásticos na valva aórtica que podem ser confundidos com vegetações.
Como sempre, a clínica é soberana!
Não se pode tratar gripe como endocardite só com base no ecocardio não é?!
Hehehe!

Que coisa!!!

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Ok! Ecocardio de repouso após melhora da dor tem baixa sensibiliade para detectar isquemia, mesmo com contraste (!), em pacientes de baixo risco com dor torácica no PS...
Por isso o Ecostress parece ser a melhor escolha nesses casos, com as "pequenas vantagens" do baixo custo e zero de radiação!

Ecostress: avalie contratilidade e pronto! Só isso...

Can Dobutamine Stress Echocardiography Induce Cardiac Troponin Elevation?
Blatt, Alex M.D., M.Sc.1; Moravsky, Gil M.D.1; Pilipodi, Semion M.D.2; Mor, Anat Ph.D.3; Benbeniste, Patricia Ph.D.3; Vered, Zvi M.D., F.E.S.C., A.C.C.1; Minha, Sa'ar M.D.1
Author Information
1The Department of Cardiology
2The Department of Anesthesiology
3Clinical Biochemistry Laboratory, Assaf-Harofeh Medical Center, Zerifin, Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Ramat-Aviv, Israel
Abstract

Background: Elevation of cardiac troponin (cTn) is considered specific for myocardial damage. Elevated cTn and echocardiogrpahic documentation of wall motion abnormalities (WMAs) that were recorded after extreme physical effort raise the question whether dobutamine stress echo (DSE), can also induce elevation of troponin.

Methods: we prospective enrolled stable patients (age >18 years) referred to DSE. The exam was performed under standardized conditions. Blood samples for cTnI were obtained at baseline and 18–24 hours after the test. We aimed to compare between the clinical and echocardiographic features of patients with elevated cTnI and those without cTnI elevations.

Results: Fifty-seven consecutive patients were included. The average age was 64.4 ± 10.7, 73% of the patients were males, and nearly half of the patients were known to have ischemic heart disease. Two of the patients were excluded due to technical difficulty. No signs of ischemia were recorded in 25 (45.4%). Among the patients with established ischemia on DSE, 12 (22%) had mild ischemia, 13 (23.6%) had moderate and 5 (9%) had severe ischemia. Angiography was performed in 13 (26%) of the patients, of which 7 had PCI and one was referred to bypass surgery. None of the patients had elevated cTnI 18–24 hours after the DSE.

Conclusions: Our results indicate that there is no elevation of cTn despite the occurrence of significant WMAs on DSE. We conclude that cTnI cannot be used as an additional diagnostic tool during pharmacological stress test performed to evaluate the presence and severity of ischemia. (Echocardiography 2011;28:219-222)

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Muitos perguntam se não há nada para "aumentar a sensibilidade" do Ecostress.
Algum marcador laboratorial por exemplo...
NÃO! É CONTRATILIDADE E PRONTO!!!

Um super trombo

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Enviado por Gabriel.
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Medir o Átrio esquerdo. Aprenda com quem sabe.

É de pequenino que se torce o pepino

Influence of Age on Associations Between Childhood Risk Factors and Carotid Intima-Media Thickness in Adulthood
Circulation. 2010;122:2514-2520
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Methods and Results— We used data for 4380 members of 4 prospective cohorts—Cardiovascular Risk in Young Finns Study (Finland), Childhood Determinants of Adult Health study (Australia), Bogalusa Heart Study (United States), and Muscatine Study (United States)—that have collected cardiovascular risk factor data from childhood (age 3 to 18 years) and performed intima-media thickness measurements in adulthood (age 20 to 45 years). The number of childhood risk factors (high [highest quintile] total cholesterol, triglycerides, blood pressure, and body mass index) was predictive of elevated intima-media thickness (highest decile) on the basis of risk factors measured at age 9 years (odds ratio [95% confidence interval] 1.37 [1.16 to 1.61], P=0.0003), 12 years (1.48 [1.28 to 1.72], P<0.0001), 15 years (1.56 [1.36 to 1.78], P<0.0001), and 18 years (1.57 [1.31 to 1.87], P<0.0001). The associations with risk factors measured at age 3 years (1.17 [0.80 to 1.71], P=0.42) and 6 years (1.20 [0.96 to 1.51], P=0.13) were weaker and nonsignificant. Conclusions— Our analyses from 4 longitudinal cohorts showed that the strength of the associations between childhood risk factors and carotid intima-media thickness is dependent on childhood age. On the basis of these data, risk factor measurements obtained at or after 9 years of age are predictive of subclinical atherosclerosis in adulthood. . A espessura da Carótida é um marcador poderoso de eventos cardiovasculares e pode ser feito em crianças sem riscos e de forma seriada.
Esse marcador de baixo custo mostra a importância dos fatores de risco na Aterosclerose desde os 9 anos de idade.
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Função Diastólica na análise do Mestre Morcerf.

Ecostress de esforço, está pegando?!!!!

Artigo de Revisão
Ecocardiografia sob Estresse Físico - Experiência Clínica e Ecocardiográ-
fica de uma Década
Exercise Echocardiography - A Decade of Clinic and Echocardiographic Experience
Joselina Luzia Menezes Oliveira
1
, José Augusto Soares Barreto Filho
2
, Gustavo Porto Oliveira
3
, Antonio
Carlos Sobral Sousa
4
RESUMO
A ecocardiografia sob estresse (EE) constitui-se em uma metodologia versátil, de baixo custo e de boa acurácia, para diagnóstico e estratificação de risco da doença arterial coronariana (DAC). Entre os agentes provocadores de estresse cardiovascular, o esforço físico é o de
primeira escolha para indivíduos com capacidade física preservada, por provocar maior aumento do inotropismo e do duplo produto, por
fornecer informações fisiológicas sobre a presença, localização e extensão da isquemia, pelo comportamento do paciente no esforço físico
e pela resposta do espessamento regional da parede ventricular. A ecocardiografia sob estresse físico (EF) pode ser realizada em bicicleta
(BER) ou esteira ergométrica (EER). Na maioria dos serviços de EF, se o objetivo do exame é apenas analisar alteração segmentar das paredes do ventrículo esquerdo (VE), a EER é mais utilizada. Se as informações do Doppler são necessárias e, quando é imperioso o estudo
das alterações regionais no pico do esforço, utiliza-se a BER. Em nosso serviço, temos 7.359 exames realizados em EER e 312 em BER.
Por se tratar de uma ferramenta muito segura e exequível, vários estudos de indicações emergentes têm sido publicados. Seu uso, na avaliação de valvopatias, da disfunção diastólica, da hipertensão pulmonar, do bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, entre outras, tem
ajudado sobremaneira ao clínico, principalmente, nos casos que merecem debates nas tomadas de decisões. Portanto, a EF tem poupado,
não somente recursos, mas também vidas dos portadores de DAC e de outras doenças cardiovasculares.

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Publicação nacional defendendo o ecostress com esforço...
E faça-se a luz!!!!

Falando em estenose aórtica...

Outcomes and Survival with Aortic Valve Replacement Compared with Medical Therapy in Patients with Low-, Moderate-, and Severe-Gradient Severe Aortic Stenosis and Normal Left Ventricular Ejection Fraction
Belkin, Robert N. M.D., F.A.C.C.1; Khalique, Omar M.D.1; Aronow, Wilbert S. M.D., F.A.C.C., F.A.H.A.1; Ahn, Chul Ph.D.2; Sharma, Mala M.D.1

Abstract

Background: This study determined outcomes and survival with aortic valve replacement (AVR) versus medical therapy in patients with normal left ventricular ejection fraction (LVEF) with severely reduced aortic valve areas (AVA) but nonsevere mean gradients.

Methods: We identified 248 aortic stenosis (AS) patients with LVEF >= 50% and echocardiographic AVA < 1.0 cm2. Group 1 had low-gradient: <30 mmHg mean gradient; group 2 (moderate: 30 to 40 mm Hg); and group 3 (severe: >40 mm).

Results: There were 94, 87, and 67 patients in groups 1, 2, and 3. Incidence of death in groups 1, 2, and 3 were 55%, 39%, and 39% (P not significant). Incidence of AVR in groups 1, 2, and 3 were 23%, 53%, and 49% (P < 0.0001 for group 1 vs. 2; P = 0.0003 for group 1 vs. group 3). Incidence of AVR or death was 71%, 77%, and 76% (P not significant). AVR (hazard ratio = 0.30; 95% CI, 0.18, 0.51; P < 0.0001) and mitral annular calcification (hazard ratio = 2.33; 95% CI, 1.40, 3.88; P = 0.001) were independently associated with time to mortality. Kaplan–Meier curves for time to death did not differ significantly among the three groups. Kaplan–Meier survival curves for patients with and without AVR showed patients in all three groups who underwent AVR had significantly greater survival.

Conclusion: Among patients with normal LVEF and AVA < 1.0 cm2, overall survival does not differ among those with low-, moderate-, or severe-aortic valve gradients. Survival is significantly improved with AVR, regardless of gradient. (Echocardiography 2011;28:378–387)

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Esse negócio de estenose aórtica severa com função ventricular normal e gradiente baixo é de fundir a cabeça não?
Mas pensando bem, faz sentido...
Ou não!

O dia da caça. Uma semana de suspensão de atendimentos não urgentes.

A revista Forbes publicou a lista dos mais ricos do mundo.
12 novos bilionários brasileiros foram incluídos na listas.
Adivinhem quem é dono de planos de saúde no Brasil?
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Na lista dos maiores planos de saúde nacional, o maior pertence a um banco e publicou lucros no setor de saúde de 38% no ano retrasado.
Lucros de 8 a 12% são ótimos no mercado nacional. Mas essa gera 38%...
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A segunda maior operadora do Brasil pertence a um fundo de investimentos.
Funciona assim:
Dois resultados financeiros ruins seguidos e trocam o presidente da empresa.
Nenhuma pesquisa de satisfação dos médicos executores é divulgada nas reuniões de acionistas...
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O terceiro maior plano é um milagre brasileiro. Saído do subúrbio do Rio, juntou 4 bilhões de dólares gerindo planos de saúde.
Abriu o capital da empresa na bolsa e captou 500 milhões.
Nas pesquisas com os médicos, é sempre a mais citada nas reclamações...
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O que os sábios da SDE não entendem é que em uma equação com 3 elementos:
Usuários dos planos de saúde
Médico que realiza o atendimento
Planos de saúde
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O usuário paga caro e o médico recebe pouco, então o plano de saúde está ficando com uma parte indevida!
Veja a lista de bilionários e encontrará o dinheiro que falta!!!!
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Os médicos não querem elevar os preços dos planos, só querem receber um pouco a mais, tirando do lucro do empresário.
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Uma semana de paralisação na primeira semana cheia de Agosto.
Não precisamos do conselho de medicina para nos organizar.
Temos os blogs, Facebook e Twitter.

A caça aos médicos. Parte 1

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Médicos não podem fazer uma tabela de preços mínimos para exigir dos convênios.
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Médicos não podem ser organizados por suas entidades representativas para melhorarem os pagamentos recebidos.
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Quando médicos se juntam por melhores pagamentos, isso representa acordo lesivo ao consumidor.
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Essa foram as manchetes da semana, dominadas pelas sábias decisões da Secretaria de direito econômico (Who?).
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Deu me uma saudade repentina dos tempos de Stalin e a ditadura russa.
Lá tudo era às claras.
Todos deviam padecer em benefício da maioria. As classes profissionais serviam ao proletariado!
E eu achava justo!
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No novo Brasil, o proletariado é diferente, é formado por um conselho de empresários e toma decisões favoráveis ao "mercado".
Esse mercado pode ser de apenas alguns poucos donos de planos de saúde...
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Agora, devemos recorrer ao CADE.
Algum de vocês já viu quem são os membros dessa entidade?
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Megaempresários, que têm médicos particulares. Particulares mesmo, que vão de maleta às mansões para medir discretas febres...
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O mesmo CADE que permitiu que 70% do mercado de cervejas fosse de uma única empresa.
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Que beleza!
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Fração de ejeção baixa com estenose... Parte 3

Outcome of Patients With Low-Gradient "Severe" Aortic Stenosis and Preserved Ejection Fraction
Methods and Results— Outcome in patients with low-gradient "severe" aortic stenosis was compared with outcome in patients with moderate stenosis (aortic valve area 1.0 to 1.5 cm2; mean gradient 25 to 40 mm Hg). The primary end point of aortic valve events included death from cardiovascular causes, aortic valve replacement, and heart failure due to aortic stenosis. Secondary end points were major cardiovascular events and cardiovascular death. In 1525 asymptomatic patients (mean age, 67±10 years; ejection fraction, 55%), baseline echocardiography revealed low-gradient severe stenosis in 435 patients (29%) and moderate stenosis in 184 (12%). Left ventricular mass was lower in patients with low-gradient severe stenosis than in those with moderate stenosis (182±64 versus 212±68 g; P<0.01). During 46 months of follow-up, aortic valve events occurred in 48.5% versus 44.6%, respectively (P=0.37; major cardiovascular events, 50.9% versus 48.5%, P=0.58; cardiovascular death, 7.8% versus 4.9%, P=0.19). Low-gradient severe stenosis patients with reduced stroke volume index (35 mL/m2; n=223) had aortic valve events comparable to those in patients with normal stroke volume index (46.2% versus 50.9%; P=0.53). . Conclusions— Patients with low-gradient "severe" aortic stenosis and normal ejection fraction have an outcome similar to that in patients with moderate stenosis........................................................................................................ . . . . Opa, espere um pouco.
Não era alegado que a fração de ejeção baixa com gradiente baixo tinha prognóstico ruim e nem deveria ser operado????
Pra variar, colocam pacientes diferentes no mesmo grupo e cada estudo dá uma diretriz diferente!
Moral da história:
Antes de recusar a cirurgia para seu paciente, estude-o melhor.
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Circulation. 2011;123:887-895

Fração de ejeção baixa com gradiente baixo na estenose aórtica. Parte 2

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O mistério das estenose aórticas acentuadas com gradientes baixos intrigam os pesquisadores.
Dado o princípio do fluxo= área x velocidade, a diminuição da área na estenose aórtica implicaria em aumento da velocidade , ou no caso da aorta, da integral da velocidade(VTI).
Então uma redução da área de 50% levaria a aumento da VTI que levaria a constatação ao Doppler + Bernoulli de gradientes elevados.
Caso não ocorra o aumento do VTI, e a freqüência seja a mesma, o débito cairá.
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Situações de baixo débito costumam ser temporárias. O fluxo cerebral deve ser mantido pois o estado de consciência é o maior determinante de sobrevivência.
Então, tudo é sacrificado para manter o débito cerebral.
Em situações agudas, vemos o redirecionamento da circulação de extremidades e vísceras para manter a perfusão cerebral.
Cronicamente, essa redistribuição tende a se desfazer, mas o fluxo cerebral nunca pode cair.
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Então, na estenose aórtica grave, algo têm que ser feito para manter o débito.
Pode ser o aumento da freqüência, que corrigirá o débito por minuto. Mas o aumento da freqüência tem como conseqüência aumentar os gradientes médio e máximo.
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Como vive o paciente com déficit contrátil tão grave que não consegue gerar gradiente? Supostamente, o débito cardíaco seria cronicamente baixo nesses casos.
No fluxo da carótida interna, há um componente sistólico e outro diastólico, mantendo o VTI elevado. Caso o componente sistólico caia, por falência de geração de pulso na saída da aorta, uma solução é aumentar o componente diastólico para equilibrar o débito.
A maneira de fazê-lo, cronicamente, é elevar a pressão diastólica na aorta.
Caso isso seja feito, resolve-se o problema do débito sem precisar elevar o gradiente na aorta.
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Como o gradiente ao Doppler é o gradiente instantâneo, caso a pressão diastólica suba sem uma elevação na sistólica, o gradiente cai sem, necessariamente, cair o débito cerebral.
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Isso poderia responder parte do mistério.

Fração de ejeção baixa com gradiente baixo na estenose aórtica. Parte 1

Valvuloarterial impedance does not improve risk stratification in low-ejection fraction, low-gradient aortic stenosis: results from a multicentre study
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Eur J Echocardiogr (2011) 12 (5): 358-363.
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In the total population, Zva(Valvuloarterial impedance) was not predictive of long-term mortality. In the 128 patients who underwent aortic valve replacement, Zva was not predictive of operative death and of long-term mortality.
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Conclusions Increased Zva is related to low LVEF and more frequent CR on DSE in LEF/LGAS. However, Zva did not allow an accurate distinction between true and pseudo-severe AS and failed to predict operative and long-term mortality after aortic valve replacement, in LEF/LGAS.
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Com o aumento de casos de estenose aórtica em pacientes idosos e com fração de ajeção reduzida, a discussão acima toma corpo em várias revistas.
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Em nosso meio, essa discussão ainda não encontra uma platéia grande.

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Assimetria na hipertrofia sem obstrução

Estenose Aórtica com queda da FE ao esforço (Modo automático)

O gênio Osler.

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A longevidade é uma questão vascular, que foi bem expressa no axioma de que o homem é tão velho quanto suas artérias. Para a maioria dos homens, chega a morte primária ou secundariamente através deste portal. O início do que pode ser chamado de arterioesclerose fisiológica depende, em primeiro lugar, da qualidade do tecido arterial que o indivíduo que herdou e, secundariamente, da quantidade de desgaste a que foi sujeita.
-Sir William Osler, 1891
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Existem muitos médicos brilhantes.
Poucos são geniais.
Por definição, quem faz o convencional de forma inimitável, é brilhante.
Quem inventa o que se tornará convencional, é genial.
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Quantos Ecostress perdidos no Brasil...

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Vamos extrapolar os números da pesquisa acima, com os risco de toda extrapolação:
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65% dos leitores do blog pedem cintilografia uma vez ou outra.
40% pedem, provavelmente, em metade das indicações de imagem e isquemia.
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Na região de Campinas, são feitas 400 cintilografias de perfusão miocárdica por mês.
Então, 200 poderiam ser Ecostress.
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Para 1 milhão de habitantes, 200 ecostress não pedidos.
Para 180 milhões de habitante, descontando a diferença de renda e acesso, no máximo 36 mil e provavelmente 20 mil exames de Ecostress.
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Interessante...
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Quantos laboratórios de ecocardiografia oferecem vagas plenas de Ecostress?
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Depois dizem que a ecocardiografia está em declínio como negócio!
Faltam emprendedores e sobram reclamações...
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Medir a veia cava inferior de lado?

Effect of positional changes on inferior vena cava size
Eur J Echocardiogr (2011) 12 (4): 322-325
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Aim To study the effect of positional change on inferior vena cava (IVC) diameter. The influence of positional change on IVC size is not well studied. Although the American Society of Echocardiography guidelines for chamber quantification recommend imaging the IVC in the left lateral position, many labs routinely image the IVC from the supine position.
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Conclusions The IVC dimension is larger in the supine position independent of the cardiac cycle. This may be due to increased intra-abdominal pressure and compression of the IVC by the liver in the left lateral position. HV systolic and diastolic peak Doppler velocities were not influenced by position.
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Alguém mede a veia cava inferior no decúbito lateral?
Apesar da diretriz, sempre buscamos o decúbito dorsal para avaliar o subcostal.
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Ecostress e obesidade

Negative Stress Echocardiography in Severely Obese Patients has Good Prognostic Value: P1-09
Murphy, Michele A.
Author Information
Medical College of Georgia, Augusta, GA
Background: The evaluation of severely obese patients with chest pain is very challenging with any noninvasive testing modality, and there is limited evidence to guide clinical evaluation of these patients. We sought to evaluate the prognostic value of normal stress echocardiography (SE) in obese patients. Methods: Chart review of consecutive 1446 patients undergoing SE was performed. Medical records were reviewed and telephone contact was made to determine Major Adverse Cardiac Events (MACE: Myocardial infarction and cardiac death), subsequent hospitalization for cardiac events and cardiac intervention and ER visits at 1 year. After excluding patients with a BMI of 25-29.9 kg/m2, abnormal SE, and those who were lost to follow-up, a retrospective analysis of 508 patients was performed. There were 366 obese patients (BMI >= 30) and 142 patients with normal BMI (18.5-24.9 kg/m2). Baseline characteristics and MACE were compared between two groups using [chi]2, and Fisher's exact test. Results: Obese patients had a mean BMI of 37.3 ±0.3 vs. 22.6±0.13 kg/m2 in normal. Age in normal patients was 53.2±1.2 years vs. 50.3±0.6 in obese. There were more whites (p= 0.0093) in the normal group and more blacks (p= 0.0095) in the obese group. More patients had hypertension (p=0.0199) and diabetes (p =0.0001) in the obese group. Obese patients also had more complaints of chest pain (p=0.0165) during initial evaluation. Definity was used more often in obese patients (p=0.0058). There were no MACE observed in the obese or the normal weight group at 1 year follow-up after a normal SE. Patients lost to follow up had similar numbers of obese and non obese subjects and similar clinical characteristics as the overall group mentioned above. Conclusions: In this large cohort of patients, normal SE has a good prognostic value at one year, even in severely obese patients with multiple cardiac risk factors including diabetes and hypertension. SE is an effective and reliable noninvasive tool in the evaluation of obese patients with chest pain.

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Tendência muito observada na prática diária, janela acústica dificilmente atrapalha o exame de ecostress, principalmente com esforço, quando a janela tende a melhorar com o aumento do espaço intercostal durante o exame...

As carótidas para os cardiologistas.